Onkoplastische Brustsprechstunde im Campus Benjamin Franklin.

Seit dem ersten Mai 2012 stellen wir unseren Patientinnen eine hochspezialisierte, onkoplastische Brustsprechstunde im Campus Benjamin Franklin, Charité bereit. Die Sprechstunde wird von Herrn Dr. I. Behluli angeboten und betreut, welcher sich, nach seiner Tätigkeit an der RWTH Aachen und der Universitätsfrauenklinik in Düsseldorf, im Rahmen eines Fellowships im Royal Perth Hospital, University of Western Australia, in der onkoplastischen Brustchirurgie spezialisierte. Er ist zertifiziert durch das Royal Australasian College of Surgeons and Breast Surgeons of Australia and New Zealand.

Das Mammakarzinom ist eine komplexe Erkrankung und diese erfordert eine interdisziplinäre Behandlung. Genau dies führen wir nun auch am CBF durch. Wir arbeiten Hand in Hand mit unseren Kolleginnen und Kollegen aus den Kliniken für Radiologie, Nuklearmedizin, Strahlentherapie und Haemato-Onkologie. Wir bieten jeder Patientin auch eine Betreuung durch erfahrene Psychoonkologen an. Unser Ziel ist es, jeder einzelnen Patientin die für sie bestmögliche medizinische Behandlung anzubieten. Unser Anspruch ist es, für unsere Patienten immer da zu sein. In unserer Brustsprechstunde werden Patientinnen umfassend untersucht, beraten und betreut. Bei der onkoplastischen Brustchirurgie handelt es sich um ein Verfahren, welches zwei Methoden kombiniert. Zum einen die chirurgische Entfernung des Tumors und zum anderen die plastische Rekonstruktion. Die Hauptziele der brusterhaltenden onkoplastischen Chirurgie sind, den Tumor brusterhaltend zu entfernen, das Risiko für ein Rezidiv zu minimieren und gleichzeitig die natürliche Brustform aufrechtzuerhalten (1).

Es ist bewiesen (2), dass bei einer Brusterhaltenden Therapie die Risiken für ein Rezidiv kleiner sind, je grösser die Resektionsränder gewählt werden. Und genau hier kommt der onkoplastischen Brustchirurgie eine große Bedeutung zu: je nach Tumorlokalisation(3) verwenden wir dafür die am besten erprobte onkoplastische operative Methode. Das lässt sich am Besten an einem Fallbeispiel erklären:

Eine 62 jährige Patientin stellte sich in unserer Brustprechstunde mit einem zentral liegenden, 35 mm grossen Tumor der rechten Brust, welcher hinter der Mamille lag, zur Zweitmeinung vor. Sie hatte im Voraus zwei Brustchirurgen konsultiert und es wurde ihr einstimmig eine Ablatio mammae empfohlen.

Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich eine Brustgrösse C, Ptosis Grad I und die Axilla war sowohl palpatorisch als auch radiologisch frei. Es zeigte sich ein gut palpabler, ca 35 mm grosser Tumor der rechten Brust hinter der Mamille liegend. Die Staginguntersuchungen (Knochenszintigraphie, Oberbauchsonographie, CT Thorax und Abdomen) waren unauffällig.

Nach ausführlicher Besprechung der Befunde mit der Patientin wurde die Patientin wie folgend behandelt: therapeutische Mammoplastik mit Entfernung des Mamillen- Areola-Komplexes, sofortige Rekonstruktion der Areola mit inferiorem dermoglandulären Lappen (4) und Sentinellymphknotenentfernung. Um eine eventuelle Nachresektion zu minimieren, verwendeten wir intraoperativ eine hochauflösende Mammasonographie und im Anschluss führten wir eine intraoperative Präparatradiographie durch. Radiologisch waren die Grenzen tumorfrei und histopathologisch wurde dies bestätigt. Zwei Wächterlympknoten waren sowohl im Schnellschnitt als auch laut histo-pathologischen Endergebnis tumorfrei.

Was die Patientin nicht für möglich gehalten hatte, wurde wahr. Sie wurde brusterhaltend mit einem guten kosmetischen Ergebnis operiert. Sie verliess unsere Klinik nach einem zweitägigen Aufenthalt.

  1. Losken A, Hamdi M. Partial breast reconstruction: current perspectives. Plast Reconstr Surg. 2009 Sep;124(3):722-36.
  2. Veronesi et al. Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer. Eur J Cancer. 1990;26(6):671-3.
  3. Krishna B. Clough et al, Improving Breast Cancer Surgery: A Classification and Quadrant per Quadrant Atlas for Oncoplastic Surgery, Ann Surg Oncol (2010) 17:1375–1391
  4. McCulley SJ et al. Therapeutic mammaplasty for centrally located breast tumors. Plast Reconstr Surg. 2006 Feb;117(2):366-73.

Myom- Sprechstunde

Seit 2012 bieten wir eine spezialisierte Myomsprechstunde an. Hier werden Patientinnen umfassend untersucht, beraten und mögliche konservative Therapieverfahren wie Embolisation und medikamentöse Behandlungen sowie die unterschiedlichen operativen Möglichkeiten im Detail besprochen. Unser Bestreben ist es dabei, ein individuelles Therapiekonzept zu erstellen, das insbesondere den Bedürfnissen der Patientin entgegenkommt. Mit Hilfe der Office- Hysteroskopie kann bereits ambulant geklärt werden, ob eine operative Hysteroskopie angewendet werden kann (s. Abb.).

Erste Erfahrungen mit dem seit März zugelassenen selektiven Progesteron Rezeptor Modulator Ulipristalacetat bestätigen, dass es sich bei diesem Medikament um eine viel versprechende medikamentöse Therapieoption handelt. Wir konnten eine Myomreduktion um bis zu 50 % beobachten bei meist guter Verträglichkeit. Lediglich in einem Fall musste das Medikament aufgrund von starken Nebenwirkungen wie Schwindel und Unwohlsein abgesetzt werden. Aufgrund der deutlichen Verbesserung der klinischen Symptomatik (Therapie der Blutungsstörung, Rückgang der Beschwerden aufgrund der Größenreduktion) konnten in allen Fällen weiterführende operative Therapien zunächst vermieden werden.

Ein interessanter Fall: Bei einer 43-jährigen Patientin mit unerfülltem Kinderwunsch wurde vor 5 Jahren ein ausgeprägter symptomatischer Uterus Myomatosus mit Adenomyosis uteri als Begleitkomponente gesichert. Eine laparoskopische Myomenukleation war nicht ziel-führend aufgrund der diffusen Adenomyose und der multiplen Myome. Der Patientin wurde zu einer Hysterektomie geraten, die die Patientin bei dringendem Kinderwunsch ablehnte. Wir leiteten eine Gestagenmonotherapie ein, um die Adenomyose und die Blutungsstörungen zu behandeln, darunter war die Patientin mehrere Jahre beschwerdefrei, der Uterus in seiner Größe stabil. Die Patientin stellte sich dann nach einer zwei-jährigen Pause im Februar diesen Jahres erneut in unserer Hochschulambulanz vor. Der Uterus war extrem gewachsen, reichte nunmehr bis zum Nabel und die Patientin war zunehmend im Sitzen luftnötig und deutlich in ihrer körperlichen Belastbarkeit eingeschränkt. Erneut wurde der dringende Rat zur Hysterektomie ausgesprochen, erneut lehnte die Patientin dies für sich ab. Es wurde eine Therapie mit Ulipristalacetat eingeleitet, nach 3 Monaten ist die Portio Fundus-Länge von 18 cm auf 11 cm zurückgegangen, der Patientin geht es klinisch wieder sehr gut – sie ist sehr zufrieden mit dieser (möglicherweise nur vorübergehenden) Lösung. Hier wäre prospektiv sicher eine intermittierende Ulipristalacetatherapie sinnvoll. Da entsprechende Studien bereits in der Planung sind, kann die Patientin möglicherweise noch länger konservativ geführt werden.



Was hält uns kontinent und welche Mechanismen versagen bei Inkontinenz?

In einer DFG- geförderten Studie untersuchen Bärbel Junginger (wissenschaftliche Mitarbeiterin und Physiotherapeutin) und PD Dr. Kaven Baessler (zertifizierte Urogynäkologin das australischen Colleges für Gynäkologen) welche Mechanismen dafür sorgen, dass wir "dicht" bleiben und welche Mechanismen versagen, wenn wir unwillkürlich Urin verlieren.

Dazu wird eine erweiterte Blasen- Funktionsmessung (Urodynamik) durchgeführt: Neben dem üblichen Blasen- und Urethradruckkatheter und der Blasenfüllung mit warmen Wasser wird ein Beckenboden- EMG (Messung der Muskelströme über Oberflächenelektroden wie beim EKG) sowie ein EMG der Bauchmuskulatur abgeleitet. Um die bindegewebige Aufhängung der Urethra zu beobachten, wird der perineale Ultraschall eingesetzt (s. Abb.). Im Stehen werden die Dynamik des Bindegewebes, der Muskulatur und des Bauchinnendruckes bei funktionellen Aufgaben wie z.B. Husten, Nase-Schnäuzen und Heben geprüft.

normale Blasenhalsposition in Ruhe

Erste Ergebnisse bei gesunden Frauen zeigen, dass die Kontinenz durch eine Beckenboden- Kontraktion gesichert wird, die ca. 60 ms vor dem Druckanstieg beim Husten z.B. stattfindet. Diese Beckenboden- Kontraktion dient als Widerlager für die Harnröhre, die dann durch den folgenden Druckaufbau im Bauchraum gegen die Muskulatur gepresst wird. Diese sogenannte Prä- Kontraktion führt nicht zu einer Erhöhung des Harnröhren- Verschlussdruckes und eleviert auch nicht den Blasenhals.
Bei Frauen mit Belastungsinkontinenz (unwillkürlicher Harnverlust beim Husten z.B.) scheint häufig eine nicht adäquate Bindegewebsaufhängung oder nicht ausreichende Blasenhals- Anhebung durch die Beckenboden- Kontraktion vorzuliegen. Die bisher erhobenen Daten müssen noch genau evaluiert werden.
Was tun bei Inkontinenz? Auch im Rahmen der DFG- Studie führen wir eine randomisierte Studie durch, wobei zwei Arten von Beckenboden- Physiotherapie verglichen werden (gezielte Ultraschall- gestützte Rehabilitation oder Biofeedback- Therapie).

Gesunde oder auch inkontinente Frauen sind eingeladen, an der Studie teilzunehmen. Die Kontaktaufnahme kann per E-Mail (baerbel. junginger@charite.de) oder per Telefon 030 8445 2996 erfolgen.



Der endokrinologische Fall

Einer jungen Patientin, GI PI, mit prospektivem Kinderwunsch wurde eine Mirena zur Kontrazeption eingelegt. Die Patientin hat einen Uterus bicornis. Sie wollte nun von uns wissen, ob Mirena bei einem Uterus bicornis eine sichere Verhütungsmethode ist.

Die Frage der Patientin ist mit „Nein“ zu beantworten: Mirena ist für Frauen mit einem Uterus biscornis keine sichere Verhütungsmethode.

Was ist Mirena:

Mirena ist eine elastische T-förmige  Spirale aus Polyethylene mit einem Silikon-Reservoir, das 52mg Levonorgestrel (LNG) enthält. Aus diesem Reservoir werden zu Beginn 20µg und nach 5 Jahren >10µg LNG in 24 Stunden abgegeben.  Die höchsten Konzentrationen werden im Endometrium erreicht und sind hier 200 – 800x höher als bei der oralen Einnahme von 30µg LNG (28 Mini). Im Myometrium und den Tuben sind die LNG -Konzentrationen dagegen ähnlich bei intrauteriner und oraler Anwendung. Auch wenn LNG schnell durch das Kapillarnetz des Uterus absorbiert wird erreichen die Plasmakonzentrationen nur 100-200pg/ml und sind damit deutlich niedriger als bei oraler Einnahme.

Wie erklärt sich die kontrazeptive Wirkung von Mirena?

Die kontrazeptive Wirkung von Mirena ist mit einem Pearl Index von 0.0 – 0.2 sehr gut. Die kontrazeptive Wirkung ist nicht einer einzelnen, sondern einer Kombination verschiedener Wirkungsmechanismen zuzuschreiben:

  • der Zervixschleim verdickt und ist damit für Spermien undurchlässiger
  • das intrauterine und intratubare Millieu hat eine spermizide und ovizide Wirkung
  • das Endometrium weist Fertilisations-hemmenden Veränderungen auf (Glycodelin A)
  • es kommt zur endometriellen Atrophie
  • die ovarielle Funktion wird gestört.

 

Aufgrund des Konzentrationsabfalls vom LNG im Endometrium – Myometrium – Plasma ist die beständigste kontrazeptive Wirkung infolge intrauteriner Veränderungen, während die antiovulatorische Wirkung unsicher ist: bei allen Frauen verursacht Mirena  gleiche endometrielle Veränderungen, aber ~ 85% der Frauen ovulieren. Infolge der spermiziden, oviziden und Fertilisations-hemmenden Wirkung wird eine antinidatorische Wirkung aber dennoch die Ausnahme sein, auch wenn eine Ovulation erfolgt.

Warum ist die kontrazeptive Wirkung der Mirena zu unsicher bei einem Uterus bicornis und was sollte man empfehlen?

Bei  einem Uterus bicornis ist nicht von einer zuverlässigen kontrazeptiven Wirkung durch Mirena auszugehen, da im „leeren“ Uterushorn die intrauterinen LNG Konzentrationen zu niedrig sind, um die übliche intrauterine kontrazeptive Wirkung entfalten zu können.

Für die Kupferspirale gibt es Einzelfallbeschreibungen, dass Frauen mit einem Uterus bicornis Kupferspiralen in jedes Horn gelegt wurden. Für Mirena gibt es solche Fallbeschreibungen in der Literatur nicht. Da bei der genannten Patientin in einem Horn die Mirena gut liegt, wäre die Einlage einer zweiten Mirena theoretisch möglich, falls beide Uterushörner gleich gut ausgebildet sind. Das Risiko einer Uterusperforation oder Expulsion der Spirale wäre aber sicherlich erhöht und auch die peripheren Plasmaspiegel von LNG wären dann höher als üblich. Eine solche Entscheidung sollte nur getroffen werden, wenn die Patientin über die erhöhten Risiken informiert ist, der Arzt eine große Erfahrung mit Mirena hat und eine sichere Nachsorge gewährleistet ist. Selbst unter diesen Voraussetzungen ist ein solcher Versuch als  „experimentell“ zu werten.

Zu empfehlen ist, dass die Patientin entweder auf eine systemische hormonelle Kontrazeption umsteigt bzw. diese zusätzlich verwendet oder zusätzlich Barrieremethoden benutzt, falls sie die Mirena aus anderen Gründen (z.B. Blutungsreduktion) weiter tragen möchte.

Literatur:

Lähteemäki et al. (2000) „The levonorgestrel intrauterine system in contraception“, Steroids 65; 693-697

Guillebaud (2009) „Contraception: your questions answered“, Churchhill Livingsstone, 5th Edition.



Hysteroskopie

Seit Anfang 2000 hat sich die Hysteroskopie technologisch deutlich verbessert. Von einer Situation, wo Gebärmutterspiegelungen nur unter Narkose möglich waren, hat sich langsam ein Hysteroskopiesystem entwickelt mit feinen, starren oder flexiblen Hysteroskopen. Diese ermöglichen nun, hysteroskopische Untersuchungen unter ambulanten Bedingungen durchzuführen. Mit der Anwendung zusätzlicher Instrumente hat sich vor kurzem das Konzept der „Office Hysteroskopie“ etabliert. Die ambulante Hysteroskopie ist nicht mehr nur ein diagnostisches Prozedere, sondern ein großer Teil der intrauterinen Pathologie kann gleichzeitig behandelt werden („See & Treat“).

Um die vielseitigen Aspekte der Hysteroskopie zu zeigen, stellen wir Ihnen diesen interessanten Fall vor: Bei einer 33-jährigen Patientin bestand ein Zustand nach Abruptio (in der 18. SSW wegen Anhydramnion und retrochorialen Hämatom) und bis 3 Monate postoperativ persistierenden Blutungsstörungen. Die Patientin wurde in unsere ambulante hysteroskopische Sprechstunde überwiesen. Die diagnostische Hysteroskopie ergab eine polypöse Veränderung im Bereich der linken Seitenwand (s. Abb.), vereinbar mit Plazentaresten. Es erfolgten Biopsien. Dabei kam es zu einer starken Blutung und die Patientin wurde zur operativen Hysteroskopie stationär aufgenommen. Die Plazentareste konnten komplett entfernt werden. Es zeigte sich außerdem unter hysteroskopischer Sicht, dass im Bereich der Plazentareste tief im Myometrium ausgeprägte dilatierte Gefäße einmündeten. Diese Gefäße wurden mittels einer bipolaren Loop koaguliert. Bei Verdacht auf atero-venöse Anomalie wurde eine uterine Dopplersonographie indiziert, die die Diagnose bestätigte. Bei Persistenz einer leichten Blutung wurde der Patientin die Embolisation der Arteria uterina empfohlen. Diese erfolgte komplikationslos und die Patientin konnte blutungsfrei entlassen werden.

Bei diesem Fall hat sicher die Hysteroskopie geholfen, eine richtige Diagnose zu stellen und die weitere Therapie bestimmt. Eine Kürettage hätte für diese Patientin katastrophale Konsequenzen gehabt.

 

 

Kontakt Charité Mitte

E-Mail: Frauenklinik

Sollten Sie als Patientin eine Befundauskunft oder einen Termin wünschen, wenden Sie sich bitte an unsere

Hochschulambulanz für
Gynäkologie und Brustzentrum

t: +49 30 450 664 474.

In dringenden Fällen suchen Sie bitte die Rettungsstelle in der Luisenstraße auf.