Informationen zu Gebärmutterschleimhautkrebs

Das Hauptsymptom des Gebärmutterschleimhautkrebs ist die untypische Blutung aus der Scheide. Vor den Wechseljahren gelten Zwischenblutungen, also unregelmäßige Blutungen außerhalb des normalen Menstruationszyklus, oder verstärkte und verlängerte Perioden als Warnzeichen. Wenn bei älteren Frauen nach den Wechseljahren (Postmenopause) vaginale Blutungen auftreten, gelten diese immer von der Ärztin oder Arzt abzuklären. Untypische Blutungen gelten immer als Frühsymptom, weshalb 75 von 100 Krebserkrankungen hier in frühen Stadien erkannt werden können. Hier ist die Chance auf Heilung sehr hoch.

Im späteren Verlauf der Erkrankung können weitere Symptome wie chronische Unterbauchschmerzen, Blut im Stuhl oder Urin, unregelmäßiger Harndrang/Stuhlgang oder ungewollter Gewichtsverlust sein.

Insbesondere sind Zwischenblutungen bei jungen Frauen nicht immer gleich krebsverdächtig. Oft liegen hormonelle Störungen zugrunde. Sollten die Symptome jedoch länger bestehen bleiben und unter hormoneller Therapie nicht entsprechend gebessert werden, so gehören diese weiter abgeklärt.

Das Entstehen von Gebärmutterschleimhautkrebs ist bis heute nur zum Teil verstanden. Prinzipiell entsteht der Krebs auf dem Boden von Veränderungen des Erbmaterials in den Zellen der Gebärmutterschleimhaut. Teilen sich Zellen oft, kommt es vermehrt per Zufall zu Fehlern in der Erbinformation. Die Gebärmutterschleimhaut (Endometrium), ist wie jede Schleimhaut im Körper eine Art, die sich häufig teilt. Häufen sich nun solche Fehler in der Erbinformation der Zellen an, verlieren die Zellen ihre normale Funktion und es kommt zum unkontrollierten Zellwachstum – Krebs. So können beispielsweise aus gutartigen Vorläufern oder Polypen bösartige Geschwulste (Tumore) wachsen. Auch eine genetische Vorbelastung kann diesen Prozess begünstigen (s.u.).

Gebärmutterschleimhautkrebs ist jedoch nicht gleich Gebärmutterschleimhautkrebs. Man differenziert in der Medizin zwischen vielen verschiedenen Arten, abhängig von ihrem feingeweblichen Aussehen unter dem Mikroskop. Jeder dieser Formen hat einen anderen Entstehungsmechanismus und auch andere Risikofaktoren.

Im Folgenden werden die Risikofaktoren für die häufigste Form des Krebses beschrieben (endometrioides Adenokarzinom):

• Alter: das Erkrankungsrisiko steigt mit dem Alter einer Frau kontinuierlich an. Das mittlere Alter bei Diagnose liegt bei 69 Jahren.
• Diabetes: Die Erkrankung des Zuckerstoffwechsels Diabetes mellitus erhöht das Risiko der Krebsentwicklung erheblich. Das metabolische Syndrom und das Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCOS) erhöhen das Risiko ebenso.
• Adipositas: Übergewicht und ein erhöhter BMI erhöhen das Erkrankungsrisiko signifikant.
• Östrogen: Östrogen ist das weibliche Geschlechtshormon. Dieses fördert neben vielen anderen Funktionen das Wachstum der Gebärmutterschleimhaut. Je früher die Periode einer Frau einsetzt (Menarche) und je später sie in die Wechseljahre kommt (Menopause), desto länger ist auch der Einfluss von Östrogenen auf den Körper und das Risiko für eine Erkrankung steigt. Ebenso gilt aber auch die alleinige Hormontherapie mit Östrogenen ohne einen Gestagenschutz als risikosteigernd. Der Effekt ist jedoch von Anwendungsdauer des Präparates abhängig.
• Medikamente: Die Einnahme von Tamoxifen oder Tibolon, die eine Rolle in der Behandlung von beispielsweise Brustkrebs oder Wechseljahresbeschwerden spielen, weisen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung Gebärmutterschleimhautkrebs auf.
• Krebs in der Familie: Ist der Gebärmutterschleimhautkrebs in der Familie bereits bekannt, so ist das Risiko selbst daran zu erkranken erhöht. Weiterhin können auch bestimmte vererbbare Erkrankungen wie genetisch bedingter Darmkrebs (HNPCC oder Lynch-Syndrom) ursächlich sein (s. Kapitel erblich bedingter Krebs und Lynch-Syndrom).

Vorsorge ist eigentlich die beste Nachsorge. Leider gibt es dennoch bis heute keine etablierten Vorsorgeuntersuchungen, um den Gebärmutterschleimhautkrebs noch frühzeitiger zu erkennen. Screening-Methoden wie die Mammographie beim Brustkrebs oder der PAP-Abstrich beim Gebärmutterhalskrebs sind wissenschaftlich beim Endometriumkarzinom nicht bewiesen. Daher wird ein vorsorglicher Ultraschall der inneren Geschlechtsorgane nicht prinzipiell empfohlen. Genauso gibt es keine Tumormarker im Blut, die ein Krebsgeschehen vorhersehen oder auch verlaufskontrollieren können. Daher gilt es beispielsweise abnorme vaginale Blutungen, entweder zwischen den Regelblutungen oder nach den Wechseljahren, immer standardisiert abzuklären.

Goldstandard zur Diagnosestellung von Endometriumkarzinomen ist die operative Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) und Ausschabung der Gebärmutter (fraktionierte Abrasio). Diese dient zur Gewinnung von Tumorzellen, die man sich unter dem Mikroskop anschauen und näher einordnen kann. Die Ergebnisse dieser Untersuchung sind zum Teil therapieausschlaggebend und erfordern daher die Expertise geübter PathologInnen.

Von Endometriumkarzinomen sind daher Endometriumhyperplasien ohne Atypien, also Gebärmutterschleimhautüberwuchs ohne Entartungspotential, als auch atypische Endometriumhyperplasien (AEH), also Gebärmutterschleimhautüberwuchs mit Entartungspotential, zu unterscheiden. Letztere stellen sozusagen Frühformen von Krebs dar und bergen in bis zu 30% der Fälle das Risiko zu einer Entartung. Die AEH sollte bereits mit einer operativen Entfernung der Gebärmutter behandelt werden. Diese ist jedoch bei vorhandenem Kinderwunsch individuell zu besprechen.

Die Therapie des Gebärmutterschleimhautkrebs (Endometriumkarzinom) ist in Abhängigkeit von Ausbreitungsstadium, Befall von Lymphknoten und feingeweblichen Merkmalen (Histologie) individuell zu entscheiden. Prinzipiell baut sie sich aus drei unterschiedlichen Säulen auf: der Operation, der Chemotherapie und der Bestrahlungstherapie. Die optimale Therapie ist multifaktoriell bedingt und leitet sich aus allen Untersuchungsergebnissen (u.a. feingewebliche Untersuchung der Ausschabung sowie Bildgebung), dem Krankheitsstatus der betroffenen Frau sowie den Wünschen der Patientin ab.

Die operative Behandlung besteht prinzipiell aus der Entfernung der Gebärmutter und beider Eierstöcke. Bei fortgeschrittenen Tumoren oder besonderen Merkmalen in feingeweblicher Untersuchung wird dies mittels Bauchschnitt durchgeführt. Frühstadien können jedoch auch mit der Schlüssel-Loch-Technik (Laparoskopie) oder Roboter-unterstützt operiert werden. Ob Lymphknoten im Becken oder neben den großen Gefäßen des Bauches entnommen werden müssen, hängt wieder von den einzelnen Ergebnissen der vorherigen Untersuchungen ab. Die Entfernung eines Sentinel-Lymphknotens, wie es bei Gebärmutterhalskrebs möglich ist, spielt bisher nur in klinischen Studien eine Rolle.

In sehr frühen Stadien der Erkrankung und bei vorliegendem Tumortyp niedrigen Risikos kann diskutiert werden, die Eierstöcke im Körper zu belassen. Zudem ist bei nicht abgeschlossener Familienplanung ein Erhalt der Fertilität möglich. Unter strengen Regeln, intensiver Diagnostik, Hormontherapie und in Kooperation mit ReproduktionsmedizinerInnen kann eine Schwangerschaft ausgetragen werden. Dennoch ist nach Abschluss der Schwangerschaft die Entfernung der Gebärmutter nötig, da diese in Frühstadien die Heilung gewährleisten kann.

Die zweite Säule in der Therapie des Endometriumkarzinoms ist die System- oder Chemotherapie. In Abhängigkeit von Stadium und/oder feingeweblicher Untersuchung kann der Nutzen von einer Chemotherapie groß sein. Die Entscheidung zur Therapie muss differenziert getroffen werden. Frühe Stadien und Tumore mit niedrigem Risiko in der feingeweblichen Untersuchung (Low-Grade) brauchen keine weitere Therapie nach Operation. Sind die Tumore jedoch fortgeschritten in höheren Stadien, befallen Lymphknoten oder weisen spezielle feingewebliche Merkmale auf, so ist eine Chemotherapie mit den Substanzen Carboplatin und Paclitaxel Standard. Diese gelten als relativ gut verträglich.

Die dritte Säule in der Behandlung des Endometriumkarzinoms stellt die Strahlentherapie dar. Prinzipiell unterscheidet man zwischen einer Bestrahlung über kurze Distanzen durch die Vagina (Brachytherapie) oder der von außen, perkutanen Bestrahlung. Abhängig vom Erkrankungsstadium und den Ergebnissen der feingeweblichen Untersuchungen können diese therapeutischen Optionen in Betracht gezogen werden. Entscheidend sind hierbei sind das Stadium, also die Ausdehnung und Größe des Tumors als solches, der (fehlende) Befall von Lymphknoten und der feingewebliche Typ oder die Aggressivität des Tumors in der Pathologie (high-grade G3 oder low-grade G1). Zur Vorbeugung eines wiederkehrenden Krebses oder der Behandlung von mikroskopischen Tumorresten kann eine Bestrahlung sinnvoll sein. Gerne binden wir Sie an unser Zentrum für Strahlentherapie weiter an.

Wurde das Endometriumkarzinom behandelt, so werden wie bei jeder Krebsart bestimmte Nachsorgeuntersuchungen durchgeführt. Innerhalb der ersten drei Jahre nach Ersttherapie ist empfohlen, alle 3-6 Monate eine Vorstellung in einem Tumorzentrum mit einhergehender körperlicher Untersuchung durchführen zu lassen. In den Jahren vier und fünf sollte dies halbjährlich geschehen. Bildgebende Verfahren wie ein CT oder MRT oder die Bestimmung von Tumormarkern spielen bei dieser Krebsart bisher keine Rolle.

Wiederkehrender Gebärmutterschleimhautkrebs oder Krebs mit Absiedelungen (Metastasen) ist eine große Herausforderung an die Medizin. Eine einheitliche Behandlungsoption gibt es nicht. Wir an der Charité verfolgen die Philosophie einer ganzheitlichen, individuellen Krebstherapie, weshalb wir auch den interdisziplinären Austausch als essentiell ansehen. Ein großes Team bestehend aus den KollegInnen der Gynäkologie, Chirurgie, Radiologie, Strahlentherapie und Pathologie trifft in unseren Tumorkonferenzen zu jeder Patientin individuell Entscheidungen. Aus diesem Grund ist ein hohes Maß an Expertise von allen behandelnden ÄrztInnen vonnöten. Die optimale Therapie kann dementsprechend nur im Konsens aller Disziplinen empfohlen werden. Als zertifiziertes Zentrum für gynäkologische Krebserkrankungen und Klinik mit Zentrum für onkologische Chirurgie können wir Ihnen einen hohen Standard gewährleisten.

Prinzipiell können Therapien bestehend aus erneuter Operation, Strahlentherapie, Hormontherapie oder Chemotherapie diskutiert werden. In vergangener Zeit haben auch Immuntherapien Einzug in die Behandlung von Endometriumkarzinomen gehalten. In aktuellen Studien, werden unter anderem diese weiter untersucht. Welches Therapiekonzept und ob eine Immuntherapie sinnvoll bei wiederkehrendem oder metastasierten Gebärmutterschleimhautkrebs ist, hängt von individuellen Faktoren ab und gehört deswegen auch individuell entschieden.

In seltenen Fällen ist die Diagnose Gebärmutterkrebs erblich bedingt. Zu diesen erblichen Tumorsyndromen zählen vor allem das Hereditäre Non-polypöse Kolonkarzinom (HNPCC) bzw. Lynch-Syndrom oder das Cowden-Syndrom bzw. PTEN-Hamartom-Tumor-Syndrom.

Lynch-Syndrom:

Das Lynch-Syndrom ist eine seltene vererbbare Erkrankung, die durch Veränderungen im Erbgut vom DNA-Reparatursystem vermehrt zu Dickdarmkrebs führt. In bis zu 70% kommt es während des Lebens bei Frauen mit dieser Erbkrankheit jedoch auch zum Ausbilden von Gebärmutterschleimhautkrebs. In bis zu 24% kann es auch zum Eierstockkrebs kommen. Bei Ausprägung sind vor allem jüngere Frauen betroffen. In enger Zusammenarbeit mit den KollegInnen der Gastroenterologie und Humangenetik beraten wir Sie gerne umfassend in Hinblick auf Vorsorge und Behandlung.

Cowden-Syndrom:

Ein noch seltener Grund für den vererbbaren Gebärmutterkrebs stellt das Cowden-Syndrom dar. Die Häufigkeit in der Allgemeinbevölkerung liegt bei 1:200.000. Grund für diese Erkrankung ist eine Mutation in einem Protein, welches an der Zellteilung beteiligt ist. Das Erkrankungsrisiko für Gebärmutterschleimhautkrebs liegt bei Betroffenen bei bis zu 28%. Weitere Tumore können in Schilddrüse, Brust, Niere, Hirn und Haut auftreten.

Der Gebärmutterschleimhautkrebs ist unter anderem Mittelpunkt aktueller Forschung. Wie auch in vielen anderen Tumorarten spielt die Immuntherapie eine immer größer werdende Rolle. Auch das Thema Erhaltungstherapie zur Vorbeugung von wiederkehrendem Krebs wird diskutiert. Um das Endometriumkarzinom besser zu verstehen, sind wir an der Charité maßgeblich an aktuellen klinischen Studien beteiligt.

Aktuell laufende Studien:

• AGO-EN 2 / ENGOT-EN7 – AtTEnd

Phase-III-Studie zur Anwendung von Atezolizumab in Kombination mit Paclitaxel und Carboplatin bei Frauen mit fortgeschrittenem / rezidi­vierendem Endometriumkarzinom

• AGO-EN3 – RUBY

A Study of Dostarlimab (TSR-042) Plus Carboplatin-paclitaxel Versus Placebo Plus Carboplatin-paclitaxel in Patients With Recurrent or Primary Advanced Endometrial Cancer (RUBY)

• NOGGO EN5 / ENGOT-EN5 – SIENDO ab 1. / IV + 2. + 3. Linie

Phase-III-Studie, Kombinations-Chemotherapie + Erhaltung mit Seline­xor / Placebo bei fortgeschrittenem / rez. Endometriumkarzinom

• NOGGO EN6 / ENGOT-EN9

A Phase III randomized, open-label, trial of Pembrolizumab plus Len­vatinib versus chemotherapy for the first-line treatment of persistent, recurrent or metastatic endometrial carcinoma

• NOGGO S20 – EXPRESSION IX

Internationale Umfrage zum Langzeitüberleben bei gynäkologischer Krebserkrankung

Mit der Umfrage „Expression IX“ möchten wir nun das Patientenkollektiv der Langzeitüberlebenden erweitern und wollen nun das Langzeitüberleben mit allen gynäkologischen Tumoren einschließen. Im Rahmen der Studie wollen wir weltweit Patientinnen mit Zervix- und Endometriumkazinom, anhand eines anonymisierten Fragebogens und via Internet, befragen. Ziel der Umfrage ist es, potenzielle Faktoren zu identifizieren, die einen positiven Einfluss auf den Krankheitsverlauf und die Lebenserwartung mit diesen Tumoren haben. Die Umfrage wird in vielen Krankenhäusern und Praxen weltweit, in denen Patientinnen mit gynäkologischen Tumorerkrankungen behandelt werden, durchgeführt. Gynäkologisch onkologische Studiengruppen aus dem europäischen Netzwerk ENGOT (european network of gynaecological oncology trial group) und GCIG (gynecologic cancer intergroup) nehmen ebenfalls teil. Der Studienstart ist am diesjährigen Weltkrebstag, am 4. Februar 2021, vorgesehen.

• NOGGO S22 – EXPRESSION XI

IMPROVE - International Survey for Endometrial Cancer patients: perspective and expectation on therapy and quality of life

Das frühe Endometriumkarzinom ist in der Regel durch eine einfache Hysterektomie kurativ behandelbar. Ein Großteil der Patientinnen weist kardiovaskuläre Risikofaktoren wie u.a. Adipositas, Hypertonie und Diabetes mellitus auf. Demzufolge ist ein besseres Verständnis jener Erkrankungen und die optimale medikamentöse und ergänzende Therapie von entscheidender Bedeutung für die Lebenserwartung dieser Patientinnen. Wir planen eine Umfrage, in der wir Nebenerkrankungen, Polypharmazie, Symptome und Life style bei Patientinnen mit primärem und rezidiviertem Endometriumkarzinom erfassen. Darüber hinaus erfragen wir die Meinung und Erwartungen der Patientinnen an (Erhaltungs-) Therapie und Nachsorge. Viele internationale Zentren haben sich bereits für eine Teilnahme an der Studie bereiterklärt. Der Studienstart ist für das 1. Quartal 2021 vorgesehen.

An unserer Klinik stehen wir dafür ein, die Frau mit ihrer Erkrankung als Gesamtes zu erfassen. Aufgrund unserer engen Zusammenarbeit mit den KollegInnen der Physiotherapie, des Sozialdienstes, der Ernährungsberatung, der Palliativmedizin und der Psychoonkologie, können wir Sie zum Leben mit einer Krebsdiagnose umfassend beraten und begleiten. Aus mittlerweile jahrelanger Kooperation haben wir einen großen Erfahrungsschatz sammeln können und unsere Prozesse im Umgang mit Krebspatientinnen optimieren können. Wir freuen uns schon darauf, Sie bald bei uns in der Klinik begrüßen zu dürfen. Ganz gemäß dem Motto der Charité: Zusammen ein Ganzes.