Informationen zu Gebärmutterhalskrebs

Der Gebärmutterhals (Cervix) ist der untere, dünnere Teil der Gebärmutter. Wie in den meisten Organen kann auch hier Krebs entstehen. Zu den Therapiemöglichkeiten zählen verschiedene Operationsmethoden und die Radiochemotherapie.

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Definition und Häufigkeit

Bösartige Geschwulste des Gebärmutterhalses (lateinisch carcinoma cervicis uteri) können in unterschiedlichen Teilen des Organs entstehen. 70-80 Prozent gehen vom Plattenepithel und werden deshalb als Plattenepithelkarzinome bezeichnet. In 20 bis 25 Prozent aller Fälle von Gebärmutterhalskrebs entsteht der Tumor im Drüsengewebe (Adenokarzinom).

Jedes Jahr erkranken rund 4.400 Frauen in Deutschland an einem Zervixkarzinom. Das sehr viel häufigere in-situ Karzinom wird meist im Rahmen der Früh­erken­nung bei im Mittel um 20 Jahre jüngeren Frauen entdeckt. Das mittlere Alter bei der Erstdiagnose eines Zervixkarzinoms liegt derzeit bei 55 Jahren.

Ursachen und Risikofaktoren

HPV-Infektion: Wie alle Krebsarten wird auch Gebärmutterhalskrebs von mehreren Ursachen ausgelöst, die unter bestimmten Bedingungen zusammen zu einer Zellentartung führen. Hauptursache von Gebärmutterhalskrebs sind sexuell übertragene humane Papillomviren (HPV). Eine asymptomatische HPV-Infektion ist häufig, heilt jedoch meist ohne Folgen aus. Rund 130 Typen dieser Viren sind heute bekannt, aber nur etwa 20 HPV-Typen tragen zur Entstehung von Gebärmutterhalskrebs bei. In fast allen Gewebeproben von bösartigen Gebärmutterhalstumoren lassen sich die Viren nachweisen - in rund 70 Prozent sind dies die beiden Hochrisikotypen HPV 16 und HPV 18. Aus einer HPV-Infektion entwickelt sich aber nur dann Krebs, wenn diese über einen langen Zeitraum besteht (Persistenz). Dies ist vergleichsweise selten: Rund eine von hundert Frauen, die mit einem hochriskanten HPV-Typ infiziert sind, erkrankt im Durchschnitt nach etwa 15 Jahren an Gebärmutterhalskrebs. Aber das lebenslange Risiko an einer Krebsvorstufe zu erkranken liegt bei 10 Prozent: 1 von 10 Mädchen wird in Ihrem Leben eine Krebsvorstufe am Gebärmutterhals entwickeln, die behandelt werden muss.

Seit 2006 gibt es in Deutschland eine prophylaktische Impfung gegen die Infektion mit humanen Papillomviren, um vor Gebärmutterhalskrebs zu schützen und mit der Impfung kann das lebenslange Risiko für die Entwicklung einer Krebsvorstufe von 1:10 auf 1:100 reduziert werden. Die Ständige Impf­kommission (STIKO) empfiehlt, Mädchen und Jungen gegen HPV zu impfen, vorrangig im Alter von 9 bis 14 Jahren. Bis zum Alter von 17 Jahren übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten einer Nachhol-Impfung.

 

Weitere Risikofaktoren

Rauchen: Das Risiko von Raucherinnen, an einem Zervixkarzinom zu erkranken, ist 60 Prozent höher als das von Nichtraucherinnen. Das Risiko steigt, je früher mit dem Rauchen begonnen wurde und je mehr Zigaretten pro Tag konsumiert werden.

Andere Infektionen im Genitalbereich: Wenn bereits eine Infektion mit einem hochriskanten HPV-Typ vorliegt, können andere, sexuell übertragbare Erreger wie Herpes Simplex 2, HIV oder Chlamydien das Risiko weiter erhöhen. Kondome helfen, die Ansteckung mit diesen Erregern zu vermeiden.

Geschwächtes Immunsystem: Wenn in Folge einer AIDS-Erkrankung oder der Einnahme immununterdrückende Medikamente das Immunsystem geschwächt ist, kann sich der Körper nicht gut gegen eine HPV-Infektion wehren. Damit steigt auch das Risiko einer chronischen Infektion und letztlich das Krebsrisiko.

Schwangerschaft: Jede Geburt erhöht in Kombination mit einer HPV-Infektion das Risiko für Gebärmutterhalskrebs. Es ist nicht klar, ob dies durch Verletzungen und anschließende Heilungsprozesse am Gebärmutterhals ausgelöst wird.

Zu betonen ist allerdings, dass die Forschung heute weder alle Risikofaktoren noch deren genaue Interaktion untereinander kennt. Es ist wahrscheinlich, dass die kommenden Jahre erheblich weitergehende Erkenntnisse hervorbringen werden.

Früherkennung

Jede Frau ab 20 in Deutschland hat Anspruch auf eine jährliche gynäkologische Krebsfrüherkennungsuntersuchung. Dazu gehört neben anderen Untersuchungen der so genannte Pap-Test. Dabei werden Zellen von der Schleimhaut des Muttermundes und des Gebärmutterhalses mit einem Wattestäbchen oder einer kleinen Bürste "abgestrichen" (deshalb auch "Zellabstrichuntersuchung") und mikroskopisch untersucht. Seit Anfang 2020 wird für Frauen ab dem Alter von 35 Jahren zusätzlich zur jährlichen gynäkologischen Untersuchung alle drei Jahre ein HPV-Test kombiniert mit dem PAP-Abstrich angeboten.

In unserer Dysplasiesprechstunde wird eine Spiegelung des Gebärmutterhalses (Kolposkopie) und, falls notwendig, eine Biopsie (Entnahme einer kleinen Gewebeprobe mit einer so genannten Knipsbiopsiezange) durchgeführt. Die Biopsie ist kaum schmerzhaft. Während der PAP-Abstrich Auskunft darüber gibt, ob einzelne Zellen verändert sind, nimmt die Biopsie das Gewebe - also einen Verbund von Zellen - in den Blick. Das Ergebnis dieser histologischen Untersuchung wird mit der CIN-Einteilung (CIN I bis CIN III) klassifiziert. CIN steht für zervikale intraepitheliale Neoplasien (CIN, englisch: cervical intraepithelial neoplasia). Häufig wird auch hierbei von leichten, mäßigen und schweren Dysplasien gesprochen. Je nachdem, wie weit fortgeschritten die Gewebeveränderungen sind, unterscheidet man verschiedene Stadien. Wichtig dabei ist: Dysplasien beziehungsweise ein CIN-Befund sind Krebsvorstufen (Präkanzerose), aber bedeuten nicht Krebs und die betroffene Frau ist nicht gefährdet und nicht ernsthaft erkrankt. Krebsvorstufen sind auf die Oberfläche des Gebärmutterhalses beschränkt und noch nicht in das tiefer liegende Bindegewebe eingewachsen und damit im Moment der Diagnose nicht gefährlich. Eine Entdeckung von Krebsvorstufen und ihre sorgfältige Kontrolle und Behandlung sind aber wichtig, da dadurch die künftige Entstehung von Krebs verhindert werden kann. CIN I-Befunde bilden sich in 50 bis 70 Prozent der Fälle spontan zurück. Wir empfehlen eine vierteljährliche zytologische (PAP-Abstrich) und kolposkopische Kontrolle (Scheidenspiegelung) von leichten Veränderungen, weil damit eine chirurgische Übertherapie vermieden wird. Hält die Veränderung über einen längeren Zeitraum an oder schreitet sie zu einem CIN III fort, sollte eine Konisation durchgeführt werden. Liegt ein CIN-III-Befund und damit eine schwere Dysplasie (auch ein "Carcinoma in situ" genannt) vor, muss in der Regel sofort eine Konisation erfolgen. Bei mittelgradigen Veränderungen empfehlen wir die Konisation, die Lasertherapie oder die engmaschige Nachsorge je nach welche Risikofaktoren bringt die Veränderung mit.

Therapie

  • Nervenschonende radikale Hysterektomie nach Muallem:

Die sogenannte radikale Hysterektomie (Erweiterte Entfernung vom Gebärmutter, ihre Bindegewebe und Blutversorgung) ist die Standardtherapie des lokalisierten Zervixkarzinoms. Diese ziemlich komplexe Operation hat leider traditionell erhöhte Komplikationsrate durch Verletzung der autonomischen Nerven im kleinen Becken mit nachfolgenden Blasen- und Darmentleerungsstörungen.

In unserer Klinik haben wir aber eine Technik entwickelt um die autonomischen Beckennerven während dieser Operation darzustellen und zu schonen https://www.mdpi.com/2072-6694/12/2/483/htm. Die Studien zeigen, dass es mit der Technik die Schonung von Blasen- und Darmfunktion in 97% der Fälle auch beim Vorhandensein von großen Tumoren (> 4 cm) möglich. Die Störung der Blasen- und Darmfunktion ist bei anderen nicht nervenschonenden Verfahren (wie Wertheim-Operation oder TMMR) in 70% und in 30-60% zu erwarten.

Diese Technik gibt uns auch die Möglichkeit die Radikalität (Erweiterung der Operation) an Tumorgröße/Tumorstadium anzupassen https://www.mdpi.com/2072-6694/12/7/1839/htm. Durch die präzise Beschreibung der Anatomie im kleinen Becken, haben unsere Studie zwischen der Ausbreitungsmöglichkeit in dem sogenannten Parametrium (Gebärmutterhalsumliegende Gewebe und in der Umgebung liegenden Lymphknoten) und Parakolpium (Scheidendomumliegende Gewebe und in der Umgebung liegenden Lymphknoten) unterschieden können und damit die bessere Navigationsmöglichkeit für Anpassung der Operation ermöglicht. Das heißt bei den Patientinnen mit Tumorgröße < 2 cm und keine Infiltration in der Scheide, kann man auf die Entfernung der langen Scheidenmanchette und ihr Parakolpium verzichten.

  • Trachelektomie:

Trachelektomie Für junge Frauen mit Kinderwunsch und einem Tumor nicht größer als zwei Zentimeter im Durchmesser, wo früher eine vollständige Gebärmutterentfernung notwendig wäre, gibt es inzwischen eine weitere Operationstechnik: die Trachelektomie. Der große Vorteil dieses Eingriffs besteht darin, dass Schwangerschaften in der Regel auch danach noch möglich sind. Jüngste Studien unserer Klinik zeigen, dass eine Trachelektomie die Fähigkeit, Kinder zu bekommen, nicht einschränkt. Eine Trachelektomie erfolgt bei uns völlig minimalinvasiv. Voraussetzlich müssen hier mindesten die Sentinel-Lymphknoten intraoperativ entfernt und untersucht werden und keine Tumorausbreitung zeigen. Das Risiko für ein Wiederauftreten der Erkrankung ist bei der Trachelektomie im Vergleich zur Gebärmutterentfernung aber nicht erhöht - vorausgesetzt, die beschriebenen Bedingungen sind erfüllt und die Operation wird technisch gut ausgeführt. Eine Vernarbung am Gebärmutterhals kann zu vermindertem Menstruationsfluss oder kompletten Muttermundsverschluss führen, der dann operativ gedehnt werden muss. Zudem ist die Frühgeburtsrate nach Trachelektomie deutlich erhöht, wobei eine sorgfältige Betreuung und Schonung in der Schwangerschaft dazu führt, dass zwei Drittel der Kinder nach der 35. Schwangerschaftswoche geboren werden.

  • Sentinel-Lymphknoten-Technik:

Die Entfernung des sogenannten "Türwächterlymphknotens" (Sentinel-Lymphknoten) ist ein innovatives Konzept, das wir auch bei Frauen mit Gebärmutterhalskrebs anwenden. Bei diesem Lymphknoten-sparenden Verfahren werden nur wenige Lymphknoten entfernt, die jeweils das höchste Risiko für einen eventuellen Tumorbefall haben. Der Patientin kann mit dem Verfahren die Entfernung von gesunden Lymphknoten erspart bleiben, was zu einer besseren Lebensqualität nach der Operation und vor allem vermindertem Risiko für Lymphschwellung der Beine führt.

  • Die Exentration:

Die Exentration ist eine maximal umfangreiche Operation im kleinen Becken, die bei Gebärmutterhalskrebsen mit Überschreitung in den nebenliegenden Organen indiziert wird. Auch hier bieten wir bei Möglichkeit die nervenschonenden und angepassten Operationen an und Versuchen die Blase oder Enddarm mit der entsprechenden Nervenversorgung und damit auch die Funktion zu schonen. Die Rekonstruktionen (Neue Scheide, künstlichen Darm- und/oder Blasenausgang, Rekonstruktion des Beckenbodes mit Haut- und Muskellappen) nach solch einem Eingriff schaffen wir in der Regel bei der selben Operation.

  • Die Behandlung vom Gebärmutterhalskrebs während der Schwangerschaft:

Der entscheidende Faktor bei Behandlung des Gebärmutterhalskrebses während der Schwangerschaft ist der Lymphknotenstatus. Deshalb ist es essentiell eine sichere Zusage über die Lymphknotensituation auch während der Schwangerschaft anzubieten. Der Standard ist in unserer Klinik bei solchen herausfordernden Situationen eine minimal-invasives Staging der Lymphknoten durchzuführen http://ar.iiarjournals.org/content/37/5/2487.long. Bei umgefallenen Lymphknoten könnte die Austragung der Schwangerschaft mit der Patientin diskutiert werden und die radikale Operation verschoben werden und erst in der Kombination mit der Kaiserschnitt-Geburt durchgeführt werden.

Nachsorge

Nach einer Krebsbehandlung empfehlen wir Ihnen an einer regelmäßigen medizinischen Nachsorge teilzunehmen. Hier werden nicht nur Untersuchungen durchgeführt um ein Wiederauftreten des Krebses frühzeitig zu entdecken, sondern Sie sollen auch in Ihrer Genesung unterstützt und begleitet werden. Die Nachsorge deckt in etwa den Zeitraum ab, in dem man als Patient noch mit den Folgen der Erkrankung und ihrer Behandlung zu tun hat.

Untersuchungsintervalle:

Da das Risiko eines Rezidivs (Wiederauftreten der Erkrankung) beim Eierstockkrebs binnen der ersten 3 Jahre nach der Operation am höchsten ist, werden in dieser Zeit engmaschigere Nachsorgeuntersuchungen durchgeführt:

  • bis 3 Jahre nach OP: Nachsorgeuntersuchungen alle 10-12 Wochen
  • ab 3. Jahr nach OP: Nachsorgeuntersuchungen alle 6 Monate
  • ab 5. Jahr nach OP: Nachsorgeuntersuchungen alle 6-12 Monate


Hierbei handelt es sich um allgemeine Empfehlungen, die als Orientierungsgröße dienen. Ihre Ärzte erstellen mit Ihnen einen individuellen Nachsorgeplan entsprechend Ihrer individuellen Situation.

Ansprechpartner

Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. (syr) Mustafa Zelal Muallem

Leitender Oberarzt und stellvertretender Direktor Campus-Virchow Klinikum