Informationen zu Gebärmutterhalskrebs

Der Gebärmutterhals (Cervix) ist der untere, dünnere Teil der Gebärmutter. Wie in den meisten Organen kann auch hier Krebs entstehen. Zu den Therapiemöglichkeiten zählen verschiedene Operationsmethoden und die Radiochemotherapie.

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Definition und Häufigkeit

Wie fast alle Zellen des menschlichen Körpers können auch die Zellen des Gebärmutterhalses entarten und unkontrolliert wachsen. Bösartige Geschwulste des Gebärmutterhalses (lateinisch carcinoma cervicis uteri) können in unterschiedlichen Teilen des Organs entstehen. 70-80 Prozent gehen vom Plattenepithel und werden deshalb als Plattenepithelkarzinome bezeichnet. Der häufigste Entstehungsort für solche Tumoren ist die so genannte Transformationszone, in der das Plattenepithel des Muttermunds auf das Zylinderepithel des Gebärmutterhalses trifft. In 20 bis 25 Prozent aller Fälle von Gebärmutterhalskrebs entsteht der Tumor im Drüsengewebe (Adenokarzinom). Jedes Jahr erkranken rund 5.470 Frauen in Deutschland an einem Zervixkarzinom. Vorstufen dieser Krebsart sind dabei nicht mitgerechnet, solche Präkanzerosen sind nochmals deutlich häufiger. Interessanterweise unterscheidet sich die Neuerkrankungsrate weltweit drastisch: In Finnland ist sie über zwölf Mal niedriger als in Kolumbien. Das mittlere Alter bei der Erstdiagnose eines Zervixkarzinoms liegt derzeit bei 52 Jahren.

Risikofaktoren

Wie alle Krebsarten wird auch Gebärmutterhalskrebs von mehreren Ursachen ausgelöst, die unter bestimmten Bedingungen zusammen zu einer Zellentartung führen. Im Folgenden finden Sie die wichtigsten, heute bekannten Risikofaktoren für Gebärmutterhalskrebs. Infektion mit humanen Papillomviren (HPV) HPV ist sehr weit verbreitet: Mehr als die Hälfte aller Frauen und Männer sind im Laufe ihres Lebens einmal damit infiziert. Der Hauptübertragungsweg ist der Geschlechtsverkehr. In den allermeisten Fällen hat eine HPV-Infektion kaum gesundheitliche Auswirkungen, da das Immunsystem das Virus erfolgreich bekämpft. Rund 130 Typen dieser Viren sind heute bekannt, aber nur etwa 20 HPV-Typen tragen zur Entstehung von Gebärmutterhalskrebs bei. In fast allen Gewebeproben von bösartigen Gebärmutterhalstumoren lassen sich die Viren nachweisen - in rund 70 Prozent sind dies die beiden Hochrisikotypen HPV 16 und HPV 18. Aus einer HPV-Infektion entwickelt sich aber nur dann Krebs, wenn diese über einen langen Zeitraum besteht (Persistenz). Dies ist vergleichsweise selten: Rund eine von hundert Frauen, die mit einem hochriskanten HPV-Typ infiziert sind, erkrankt im Durchschnitt nach etwa 15 Jahren an Gebärmutterhalskrebs. Aber das lebenslange Risiko an einer Krebsvorstufe zu erkranken liegt bei 10 Prozent, also genauso hoch wie für Brustkrebs: 1 von 10 Mädchen wird in Ihrem Leben eine Krebsvorstufe am Gebärmutterhals entwickeln, die behandelt werden muss. Seit 2006 gibt es in Deutschland eine prophylaktische Impfung gegen die Infektion mit humanen Papillomviren, um vor Gebärmutterhalskrebs zu schützen und mit der Impfung kann das lebenslange Risiko für die Entwicklung einer Krebsvorstufe von 1:10 auf 1:100 reduziert werden. Der lange Zeitraum der Entstehung von Gebärmutterhalskrebs von der Infektion über die Krebsvorstufen zum Krebs bietet die Chance, dass Vorstufen der Erkrankung rechtzeitig erkannt werden und das erkrankte Gewebe durch eine Konisation entfernt werden können. Weitere Risikofaktoren Rauchen: Das Risiko von Raucherinnen, an einem Zervixkarzinom zu erkranken, ist 60 Prozent höher als das von Nichtraucherinnen. Das Risiko steigt, je früher mit dem Rauchen begonnen wurde und je mehr Zigaretten pro Tag konsumiert werden. HPV-Infektionen bleiben bei Raucherinnen länger bestehen, deshalb steigt das Risiko für eine krebsauslösende, persistierende Infektion. Andere Infektionen im Genitalbereich: Wenn bereits eine Infektion mit einem hochriskanten HPV-Typ vorliegt, können andere, sexuell übertragbare Erreger wie Herpes simplex 2, HIV oder Chlamydien das Risiko weiter erhöhen. Kondome helfen, die Ansteckung mit diesen Erregern zu vermeiden. Pille: Hormonelle Verhütungsmittel, die über einen längeren Zeitraum eingenommen werden, erhöhen das Risiko. Geschwächtes Immunsystem: Wenn in Folge einer AIDS-Erkrankung oder der Einnahme immununterdrückende Medikamente das Immunsystem geschwächt ist, kann sich der Körper nicht gut gegen eine HPV-Infektion wehren. Damit steigt auch das Risiko einer chronischen Infektion und letztlich das Krebsrisiko. Schwangerschaft: Jede Geburt erhöht in Kombination mit einer HPV-Infektion das Risiko für Gebärmutterhalskrebs. Es ist nicht klar, ob dies durch Verletzungen und anschliessende Heilungsprozesse am Gebärmutterhals ausgelöst wird. Zu betonen ist allerdings, dass die Forschung heute weder alle Risikofaktoren noch deren genaue Interaktion untereinander kennt. Es ist wahrscheinlich, dass die kommenden Jahre erheblich weitergehende Erkenntnisse hervorbringen werden.

Symptome

Oft verursacht ein Zervixkarzinom lange keine Beschwerden und die Erkrankung kann zunächst unbemerkt fortschreiten. Die ersten Symptome von Gebärmutterhalskrebs sind zudem unspezifisch: Sie treten auch bei anderen, und häufig harmloseren Erkrankungen wie Entzündungen und gutartigen Tumoren auf. Umso wichtiger ist es, eine/n Frauenarzt/ärztin aufzusuchen, wenn eines oder mehrere der unten beschriebenen Symptome auftreten.

Tritt eines diese Symptome bei Ihnen auf, lassen Sie diese bitte bei Ihrem Frauenarzt abklären:

  • Ungewöhnliche Blutungen (also außerhalb der Monatsregel, nach den Wechseljahren oder nach dem Geschlechtsverkehr)
  • Ausfluss aus der Scheide (oft süßlich- oder übelriechend)
  • Schmerzen beim Stuhlgang und/oder beim Wasserlassen
  • Ungewöhnliche Schwellung an den Beinen (auch einseitig), event. verursacht durch eine Lymphstauung

Wie bei allen Krebsarten gilt auch beim Gebärmutterhalskrebs: Je früher er entdeckt wird, desto besser sind die Heilungschancen. Auf die Früherkennung von Krebsvorstufen (sekundäre Prävention) zielt das gesetzlich geregelte Screening. Alle Frauen ab 20 Jahren sollten diese jährliche, kostenlose Untersuchung in Anspruch nehmen.

Früherkennung

Ein Zervixkarzinom entwickelt sich über einen vergleichsweise langen Zeitraum, in dem sich die Zellen immer stärker krankhaft verändern und schließlich Krebsvorstufen entstehen. Diese Zellveränderungen lassen sich bei der Früherkennung erkennen und behandeln. So lässt sich die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs von vornherein verhindern. Jede Frau ab 20 in Deutschland hat Anspruch auf eine jährliche gynäkologische Krebsfrüherkennungsuntersuchung. Dazu gehört neben anderen Untersuchungen der so genannte Pap-Test. Dabei werden Zellen von der Schleimhaut des Muttermundes und des Gebärmutterhalses mit einem Wattestäbchen oder einer kleinen Bürste "abgestrichen" (deshalb auch "Zellabstrichuntersuchung") und mikroskopisch untersucht. Die Beurteilung der Zellen (zytologische Untersuchung) gibt Auskunft darüber, ob und wie stark die Zellen krankhaft verändert sind. Je nach Grad der Zellveränderung wird eine Einstufung vorgenommen (Pap I bis Pap V). Pap I bedeutet normale gesunde Zellen, während bei einem Pap V bereits Zellen eines bösartigen Tumors nachweisbar sind. Der Pap-Test ist schmerzlos, unkompliziert - und sehr effektiv: Rund 80 Prozent aller Krebsvorstufen können durch auffällige Zellveränderungen so frühzeitig entdeckt werden. Krebsvorstufen (Präkanzerosen) Je nachdem wie ausgeprägt die beim Pap-Test festgestellte Zellveränderung ist, schließen sich weitere Untersuchungen an. Das Ergebnis Pap Klasse I oder II ist normal und erfordert lediglich die weitere regelmäßige Teilnahme am Vorsorgeprogramm. Alle Frauen mit anderen Pap Befunden wie Pap Klasse III, IIID, IVA, IVB oder V sollten von Experten in einer so genannten Dysplasie-Sprechstunde untersucht werden. Dabei gilt es eine Krebsvorstufe (Präkanzerose) oder einen bösartigen Tumor auszuschliessen. In der Dysplasiesprechstunde wird eine Spiegelung des Gebärmutterhalses (Kolposkopie) und, falls notwendig, eine Biopsie (Entnahme einer kleinen Gewebeprobe mit einer so genannten Knipsbiopsiezange) durchgeführt. Die Biopsie ist kaum schmerzhaft. Während der Pap-Test Auskunft darüber gibt, ob einzelne Zellen verändert sind, nimmt die Biopsie das Gewebe - also einen Verbund von Zellen - in den Blick. Mit der Untersuchung lässt sich feststellen, wie weit sich die Zellveränderung bereits im Epithel des Gebärmutterhalses ausgebreitet hat. Dazu untersuchen Pathologen das aus dem verdächtigen Bezirk entnommene Gewebe unter dem Mikroskop, was als histologische Untersuchung bezeichnet wird. Das Ergebnis dieser histologischen Untersuchung wird mit der CIN-Einteilung (CIN I bis CIN III) klassifiziert. CIN steht für zervikale intraepitheliale Neoplasien (CIN, englisch: cervical intraepithelial neoplasia). Häufig wird auch hierbei von leichten, mäßigen und schweren Dysplasien gesprochen. Je nachdem, wie weit fortgeschritten die Gewebeveränderungen sind, unterscheidet man verschiedene Stadien. Wichtig dabei ist: Dysplasien beziehungsweise ein CIN-Befund sind Krebsvorstufen (Präkanzerose), aber bedeuten nicht Krebs und die betroffene Frau ist nicht gefährdet und nicht ernsthaft erkrankt. Krebsvorstufen sind auf die Oberfläche des Gebärmutterhalses beschränkt und noch nicht in das tiefer liegende Bindegewebe eingewachsen und damit im Moment der Diagnose nicht gefährlich. Eine Entdeckung von Krebsvorstufen und ihre sorgfältige Kontrolle und Behandlung sind aber wichtig, da dadurch die künftige Entstehung von Krebs verhindert werden kann. Leichte Dysplasien (CIN I) und mäßige Dysplasien (CIN II) heilen oft von selbst wieder ab. CIN I-Befunde bilden sich in 50 bis 70 Prozent der Fälle spontan zurück. Wir empfehlen eine vierteljährliche zytologische (Pap-Test) und kolposkopische Kontrolle (Scheidenspiegelung) von leichten und mittelgradigen Veränderungen, weil damit eine chirurgische Übertherapie vermieden wird. Hält die Veränderung über einen längeren Zeitraum an oder schreitet sie zu einem CIN III fort, sollte eine Konisation durchgeführt werden. Liegt ein CIN-III-Befund und damit eine schwere Dysplasie (auch ein "Carcinoma in situ" genannt) vor, muss in der Regel sofort eine Konisation erfolgen.

Diagnose

Die Diagnose eines Zervixkarzinoms umfasst mehrere Untersuchungen, die immer auf die individuelle Situation der Patientin abgestimmt werden. Im Folgenden geben wir einen Überblick über die wichtigsten Verfahren: Tastuntersuchung und Kolposkopie Eine gynäkologische Tastuntersuchung gehört immer zur Diagnosestellung. Über die Bauchdecke wird dabei der Gebärmutterkörper, die Eierstöcke und über die Scheide und durch den Enddarm der Gebärmutterhals bzw. der Muttermund abgetastet (bimanuelle Palpation). Es folgen eine recto-vaginale Tastuntersuchung, das Abtasten der Leistenlymphknoten. Mittels Kolposkop wird der äußere Muttermund, Scheide und Scheideneingang mittels Vergrösserungund Beleuchtung betrachtet. Besteht Verdacht auf eine Krebsvorstufe oder Krebs wird während der Kolposkopie wenn möglich eine kleine Gewebeprobe entnommen (Biopsie), die unter dem Mikroskop feingeweblich (histologisch) untersucht wird. Dies ist für die Therapieplanung ein entscheidender Schritt. Damit lässt sich die Frage abschließend klären, ob der Tumor bösartig ist, und welche feingewebliche "Identität" er besitzt. Die Untersuchung liefert auch die Information, ob und wie weit der Tumor bereits ins Bindegewebe eingewachsen ist. Ausschabung und Gebärmutterspiegelung Wenn der Tumor bei einer Inspektion durch die Scheide nicht gut zu sehen ist, da er innen im Gebärmutterhals sitzt, wird die Schleimhaut des Gebärmutterhalses und evtl. der Gebärmutterhöhle ausgeschabt (Kürettage). Der Eingriff erfordert eine Narkose. Diese Untersuchung kann mit einer Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) kombiniert werden. Dabei wird eine Sonde mit einer Kamera über die Scheide in die Gebärmutterhöhle geschoben, um diese zu betrachten. Aus verdächtigen Bereichen können Gewebeproben entnommen werden (Biopsie), die unter dem Mikroskop (histologisch) untersucht werden. Ultraschall und weitere Bildgebung Um die Lage und die Ausbreitung eines Zervixkarzinoms zu beurteilen, wird eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Dies kann über die Bauchdecke (Abdominalsonographie) oder häufiger über die Scheide erfolgen (transvaginale Sonographie). Mit einer Ultraschallsonde werden die inneren Geschlechtsorgane (Eileiter, Eierstöcke, Gebärmutterkörper) dargestellt und beurteilt, ob sich der Tumor auch auf diese ausgebreitet hat. Auch weiter entfernt liegende Organe wie die Niere oder die Leber können mit einer Ultraschalluntersuchung des Bauchraums auf eventuellen Tumorbefall kontrolliert werden. Eine Ultraschalluntersuchung ist schmerzfrei und praktisch komplikationslos. Wir setzen weitere bildgebende Verfahren ein, um die Tumorausbreitung genauer zu ermitteln. Dazu zählen Röntgenaufnahmen der Lunge sowie der Niere und der Harnwege (Pyelogramm), die Computertomographie der Bauchorgane und die Kernspintomographie. Die Kernspintomographie, auch als Magnetresonanztomographie (MRT) bezeichnet, eignet sich besonders gut, um die Grösse eines Tumors und Lage des Tumors in Bezug zu angrenzenden Organen Gewebe zu beurteilen. Blasenspiegelung und Mastdarmspiegelung Eine Blasenspiegelung (Zystoskopie) ist bei großen Tumoren sinnvoll, um festzustellen, ob sich der Tumor in die Blase ausgebreitet hat. Dabei wird das Innere der Blase mithilfe einer dünnen Sonde (Zystoskop), auf die eine Kamera montiert ist, betrachtet. Um eine eventuelle Tumorausbreitung in den Enddarm zu ermitteln, kommt die Mastdarmspiegelung (Rektoskopie) zum Einsatz. Bei beiden Untersuchungen lassen sich Gewebeproben entnehmen, die mikroskopisch untersucht werden. Tumormarker Als Tumormarker bezeichnete Blutwerte, die bei anderen Krebsarten eine wichtige Säule in der Erstdiagnostik darstellen, sind beim Zervixkarzinom v.a. für die Verlaufskontrolle nach Behandlung von Bedeutung. Nur wenn ein erhöhter Tumormarker bei Erstdiagnose im Blut nachgewiesen wurde, macht eine Bestimmung im Rahmen der Nachsorge Sinn. Hat sich der Anfangsverdacht auf ein Zervixkarzinom erhärtet, folgt in den meisten Fällen eine Operation. Diese ist vorrangig ein Teil der Therapie, aber zugleich auch der Diagnostik, da erst mit den während der Operation gewonnen Informationen die Biologie und Ausdehnung des Tumors präzise klassifiziert werden kann.

Klassifikation

Für die Planung einer individuellen Therapie ist es wichtig, möglichst viele Informationen über den Tumor zu ermitteln und dessen "Identität" möglichst genau zu beschreiben. Zu den wichtigsten Möglichkeiten der Klassifikation gehören die hier beschriebenen:

CIN-Einteilung

Die histologische Klassifikation ergibt sich aus der Untersuchung einer Gewebeprobe, die während einer Kolposkopie, Kürettage oder Hysteroskopie entnommen wird. Beschrieben wird dabei zunächst der Ausgangsort des Tumors. Plattenepithel oder Drüsenepithel können der Ausgangsort von Krebsvorstufen oder Krebs sein. Bei den Krebsvorstufen wird der Grad der krankhaften Veränderung der Zellen mit der Einteilung von CIN I bis CIN III charakterisiert. CIN steht für "cervikale intraepitheliale Neoplasie". Zellveränderungen bei CIN I und II können sich von selbst zurückbilden. CIN III stellt dagegen eine sogenannte obligate Präkanzerose dar. Das heißt, mehr als 30 Prozent aller CIN III-Befunde entwickeln sich innerhalb mehreren Jahren zu einer Krebserkrankung. Die Kategorie CIN III beinhaltet das biologische Verhalten eines so genannten Carcinoma in situ (CIS). Wörtlich übersetzt ist ein CIS ein "Krebs am Ort": Der Tumor ist auf die oberste Schleimhautschicht (Epithel) beschränkt, er wächst also nicht-invasiv und bildet keine Metastasen. Überschreitet das CIS die Epithelgrenze hat er sich zu einem invasiven Tumor entwickelt.

TNM-System

Das so genannte TNM-System erfasst die örtliche Ausdehnung des Tumors (T), den Lymphknotenbefall (N) und Metastasen (M). Ziffern hinter den Buchstaben konkretisieren Größe und Ausdehnung des Tumors (T1-4), Anzahl und Lage der befallenen Lymphknoten (N0-3) sowie das Fehlen oder Vorhandensein von Metastasen (M0 oder M1). Die TNM-Angabe kann durch weitere Unterscheidungen ergänzt werden, etwa zur Ausbreitung der Krebszellen in den Lymphbahnen und Blutgefäßen. Auf Basis der Voruntersuchungen wird eine TNM-Einstufung vorgenommen. Die genaue Beurteilung dieser Merkmale ist aber erst nach einer Operation möglich. Diese postoperative Klassifizierung erkennen Sie an einem jeweils vorangestellten "p", also beispielsweise pT3pN1M1.

FIGO-System

Für das Zervixkarzinom und andere gynäkologische Tumoren kommt außerdem eine weitere Klassifikation zum Einsatz, die FIGO-Klassifikation. Sie korrespondiert weitgehend mit dem TNM-System, basiert aber nicht auf einem operativen Ergebnis, sondern auf der klnischen Einschätzung der Untersucher.

Therapie

Operation

1. Konisation

Bei Frauen mit CIN III oder CIN II führen wir eine so genannte Konisation durch. Dabei wird das erkrankte Gewebe entfernt, in dem ein kleiner Gewebekegel aus dem Gebärmutterhals mit einer Schlinge oder Laser entfernt wird. Ergibt die Untersuchung des Gewebes durch den Pathologen dass die gesamte Veränderung mit Sicherheit entfernt wurde (die Entfernung des CIN also "im Gesunden" erfolgt ist), ist keine weitere Therapie mehr notwendig. Enthält der Schnittrand CIN, dann wird eine engmaschige Nachkontrolle und in der Hälfte der Fälle eine Nachkonisation notwendig. Entscheidend für die Vermeidung von Frühgeburten ist bei der Konisation die Entfernung von möglichst wenig Zervixgewebe. Dieser Anspruch kollidiert mit dem Anspruch, auch alles erkrankte Gewebe im gesunden zu entfernen. Um aber beiden Belangen gerecht zu werden, muss der Operateur die Ausdehnung der Läsion kennen und eine Operationstechnik wählen, mit der er die Läsion optimal sicher und schonend. Die Schlingenkonisation wird in der Gynäkologie als „kleine“ Operation eingestuft, da von kurzer Dauer, sowie potentiell in örtlicher Betäubung und ambulant durchführbar. Dieses „klein“ bezieht sich daher nicht auf den Schwierigkeitsgrad der Operation. Die Konisation ist ein schwieriger Eingriff, der hohe Expertise in der Kolposkopie, Zervixpathologie und manuellen Geschicklichkeit erfordert: in den wenigen Sekunden, in denen die Exzision des Gewebes erfolgt, kann niemand eingreifen und die Operateure sind vollkommen auf sich gestellt. Wurde die Schlinge zu tief geführt, wird zu viel Gewebe entfernt. Letzteres ist dann nicht mehr korrigierbar. Daher muss die Operation unter Vergrößerung am Modell trainiert werden, um eine hohe Qualität bei der Durchführung zu gewährleisten. Wir haben als einzige Klinik weltweit eine endoskopische Methode, die VITOMR Technik entwickelt, mit der endoskopisch erfahrenen Gynäkologinnen und Gynäkologen eine nachhaltige Qualitätsverbesserung der Behandlung von Krebsvorstufen des Gebärmutterhalses erzielen können.

2. Einfache Hysterektomie Bei einem Frühstadium des Zervixkarzinom kann eine Konisation oder eine Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie) die richtige Therapie sein. Das ist beispielsweise der Fall, wenn die Familienplanung abgeschlossen ist. Bei der Operation wird die Gebärmutter entfernt. Es stehen verschiedene Operationstechniken zur Verfügung - durch die Scheide (vaginale Hysterektomie), über einen Bauchschnitt (offene Hysterektomie) oder minimalinvasiv über die Bauchdecke (laparoskopische Hysterektomie). Von den genannten Operationsverfahren führen wir in unserem CervixCentrum fast ausschließlich minimalinvasive Verfahren gegebenenfalls kombiniert mit einem vaginalen Zugang durch und zählen zu den Einrichtungen mit der breitesten Erfahrung in Deutschland. Grundsätzlich setzen wir immer die schonendste und zugleich medizinisch sicherste Methode ein, sodass ein Bauchschnitt die absolute Ausnahme darstellt. In der Regel sollte der Eingriff im Krankenhaus und in Vollnarkose durchgeführt werden. Gravierende körperliche Komplikationen, die nach einer einfachen Hysterektomie auftreten, sind vergleichsweise selten. Die Funktion der Eierstöcke bleibt vor den Wechseljahren meist erhalten, so dass die Operation keinen frühzeitigen Beginn der Wechseljahre auslöst. Schwangerschaften sind nach dem Eingriff aber natürlich nicht mehr möglich, auch die Monatsregel bleibt aus. Auch eine völlig problemlos verlaufende Hysterektomie kann aber eine psychische Belastung sein. In dem Organverlust sehen viele Frauen - ob bewusst oder unbewusst - den Verlust ihrer Weiblichkeit. Selbstverständnis und die Sexualität können darunter leiden. Wir nehmen solche Operationsfolgen sehr ernst und empfehlen, die vorhandenen psychologischen Hilfsangebote in Anspruch zu nehmen (siehe Frage x). Die Entfernung des sogenannten "Türwächterlymphknotens" (Sentinel-Lymphknoten) ist ein innovatives Konzept, das wir auch bei Frauen mit Gebärmutterhalskrebs im Rahmen einer Studie anwenden. Bei diesem Lymphknoten-sparenden Verfahren werden nur wenige Lymphknoten entfernt, die jeweils das höchste Risiko für einen eventuellen Tumorbefall haben. Der Patientin kann mit dem Verfahren die Entfernung von gesunden Lymphknoten erspart bleiben, was zu einer besseren Lebensqualität nach der Operation und vor allem vermindertem Risiko für Lymphschwellung der Beine führt. Im Moment evaluieren wir dieses Konzept im Rahmen einer multizentrischen Studie.

3. Erweiterte Hysterektomie und Exenteration Wenn sich der Gebärmutterhalskrebs bereits weiter ausdehnt hat, ist eine umfangreichere Operation notwendig. Bei einer so genannten erweiterten Hysterektomie werden die Gebärmutter, die in der Umgebung liegenden Lymphknoten und, je nach Krankheitsfortschritt, auch umgebendes Gewebe entfernt. Die unterschiedlich umfangreichen Operationsverfahren sind nach ihren Erfindern benannt (etwa "Wertheim“ oder "Schauta"). Unser Ziel ist es auch hier immer, das schonendste und zugleich sicherste Verfahren durchzuführen. Unser CervixCentrum hat Erfahrung mit allen modernen Verfahren der erweiterten Gebärmutter-Chirurgie. Wir sind außerdem stark in der Entwicklung neuer Operationsverfahren engagiert. Wir verwenden ausschließlich minimal-invasive und nervenschonende Techniken und führen auch die Lymphknotenentfernung in allen abdominalen Regionen laparoskopisch durch. Hierbei haben wir weltweit die größte Erfahrung. Ist die Erkrankung schon weit fortgeschritten, kann in wenigen Fällen eine maximal umfangreiche Operation die richtige Entscheidung sein (Exenteration). Dabei werden zusätzlich zu den genannten Organen ein großer Scheidenanteil, die Blase und/oder der Enddarm entfernt. In der Folge werden dann künstliche Ausgänge für Urin und Stuhl geschaffen (Stoma). Bei einem fortgeschrittenen Tumor ist eine Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie aber häufig die bessere Wahl als eine Exenteration. Ob diese Operation sinnvoll ist oder nicht, ist eine schwierige Entscheidung, die wir von dem Ergebnis der laparoskopischen Lymphknotenentfernung abhängig machen. Eine erweiterte Hysterektomie und eine Exenteration kann neben den unmittelbaren Operationsfolgen auch langfristige Komplikationen nach sich ziehen. Dazu zählen innere Verwachsungen und Nervenschäden, die die Blasen- oder die Darmfunktion beeinträchtigen oder Schmerzen verursachen können. Dies kann in einigen Fällen den Geschlechtsverkehr behindern oder ganz verhindern. Mussten bei dem Eingriff die Eierstöcke entfernt werden und fällt deren Hormonproduktion damit ganz oder teilweise aus, werden frühzeitig die Wechseljahre ausgelöst. Dieser Operationsfolge lässt sich aber mit Medikamenten begegnen. Denn im Gegensatz zu anderen gynäkologischen Tumoren, wird das Wachstum von Gebärmutterhalskrebs meist nicht durch Hormone stimuliert.

4. Trachelektomie Für junge Frauen mit Kinderwunsch und einem Tumor nicht größer als zwei Zentimeter im Durchmesser, wo früher eine vollständige Gebärmutterentfernung notwendig wäre, gibt es inzwischen eine weitere Operationstechnik: die Trachelektomie. Der große Vorteil dieses Eingriffs besteht darin, dass Schwangerschaften in der Regel auch danach noch möglich sind. Jüngste Studien unserer Klinik zeigen, dass eine Trachelektomie die Fähigkeit, Kinder zu bekommen, nicht einschränkt. Eine Trachelektomie (eigentlich "radikale vaginale Trachelektomie", kurz "RVT") eignet sich also vor allem für junge Frauen, die sich noch ein Kind wünschen. Eine Trachelektomie erfolgt bei uns kombiniert über die Scheide (vaginal) und durch Bauchspiegelung (laparoskopisch). Dabei werden bis zu zwei Dritteln der Gebärmutter, der äußere Gebärmutterhals und Lymphknoten entfernt. Der innere Muttermund wird dann mit der Scheide verbunden und mit einer so genannten Cerclage (Gebärmutterhalsumschlingung) bis auf eine kleine Öffnung verschlossen, die eine spätere Schwangerschaft ermöglicht. Dies macht freilich einen Kaiserschnitt bei einer späteren Geburt notwendig. Die Ärzte unserer Klinik waren die ersten, die diese technisch komplizierte Operation in Deutschland durchgeführt haben und im internationalen Vergleich betreuen wir die größte Gruppe von Frauen, die mittels RVT behandelt wurden. Bei der Trachelektomie können die klassischen Komplikationen einer Operation - etwa Wundheilungsstörungen oder Infektionen - auftreten. Generell ist die Rekonvaleszenz etwas länger als nach einer einfachen Hysterektomie. Das Risiko für ein Wiederauftreten der Erkrankung ist bei der Trachelektomie im Vergleich zur Gebärmutterentfernung aber nicht erhöht - vorausgesetzt, die beschriebenen Bedingungen sind erfüllt und die Operation wird technisch gut ausgeführt. Eine Vernarbung am Gebärmutterhals kann zu vermindertem Menstruationsfluss oder kompletten Muttermundsverschluss führen, der dann operativ gedehnt werden muss. Zudem ist die Frühgeburtsrate nach Trachelektomie deutlich erhöht, wobei eine sorgfältige Betreuung und Schonung in der Schwangerschaft dazu führt, dass zwei Drittel der Kinder nach der 35. Schwangerschaftswoche geboren werden.

Chemotherapie und Bestrahlung

Strahlentherapie

Bei der Therapie von Gebärmutterhalskrebs wird häufig eine Bestrahlung und eine Chemotherapie kombiniert (Radiochemotherapie), da sich beide Verfahren gut ergänzen und sogar verstärken. Mit einer über die Haut (perkutan) durchgeführten Strahlentherapie sollen Brustkrebszellen so geschädigt werden, dass sie absterben. Mit hoch dosierter ionisierender Strahlung (z.B. Elektronenstrahlen) wird das Erbmaterial der bestrahlten Krebszellen angegriffen und zerstört. Im Gegensatz zur Chemotherapie wirkt die Bestrahlung nur auf das unmittelbare Tumorgebiet und das Lymphsystem der Gebärmutter. Eine heute gut ausgereifte Technik stellt sicher, dass nur im gewünschten Areal die Strahlen ihre maximal zellschädigende Wirkung erreichen und das umliegende Gewebe geschont wird. Eine Bestrahlung besteht in der Regel aus mehreren Sitzungen, die zusammen eine maximale Strahlendosis ergeben.

Brachytherapie Eine weitere Bestrahlungstechnik, die die perkutane Bestrahlung oft ergänzt, wird als Brachytherapie (auch Afterloading oder Kontaktbestrahlung) bezeichnet. Dabei wird unter Narkose eine kleine, radioaktive Sonde über die Scheide eingeführt und in der unmittelbaren Nähe des Tumors positioniert. Dort entfaltet die Radioaktivität für kurze Zeit ihre tumorschädigende Wirkung. Der Vorteil: Die Strahlung der Sonde wirkt gezielt nur auf den Tumor, das umliegende Gewebe wird geschont. Auch die Brachytherapie wird in bestimmten Abständen mehrmals wiederholt.

Chemotherapie Mit einer Chemotherapie sollen alle im Körper befindlichen Krebszellen zerstört werden. Sie ist eine systemische - also den ganzen Körper betreffenden - Therapie. Die Medikamente hindern die Krebszellen an der Teilung, daher rührt auch ihr Name Zytostatika ("Zellteilungshemmer"). Es existiert eine Vielzahl von Chemotherapeutika, die sich u.a. in ihrem Angriffspunkt in den Zellen und ihrem Wirkmechanismus unterscheiden. Bei der Radiochemotherapie eines Zervixkarzinoms wird häufig nur die Substanz Cisplatin eingesetzt (Monotherapie). Der Stoff macht die Krebszellen noch empfindlicher für die Bestrahlung - er wirkt als so genannter "Radiosensitizer".

Einsatz der Radiochemotherapie Eine Radiochemotherapie kommt häufig bei fortgeschrittenen Tumoren statt einer Operation zum Einsatz. Eine solche Situation ist gegeben, wenn der Krebs sich deutlich über den Gebärmutterhals in den oberen Scheidenanteil oder den Halteapparat der Gebärmutterkörper ausgebreitet hat, oder wenn Lymphknoten befallen sind. Wir evaluieren im Moment das Konzept der Entfernung von tumorbefallenen Lymphknoten mittels Bauchspiegelung vor Durchführung der Strahlentherapie und Chemotherapie. Wir erwarten von dieser Studie einen wichtigen Beitrag für die künftige Behandlung von Frauen mit fortgeschrittenen Tumoren. Eine adjuvante Radiochemotherapie kann ferner eine Operation ergänzen, wenn der Tumor nicht vollständig entfernt werden konnte und/oder wenn ein begründetes Rückfallrisiko besteht. Auch bei Rückfällen (Rezidiven) wird das Verfahren häufig eingesetzt. Die Radiochemotherapie wird in der Regel innerhalb von zwei Monaten durchgeführt. Vielen Patientinnen empfehlen wir, die Therapie teilweise im Krankenhaus zu absolvieren. Diese Entscheidung hängt aber stark von individuellen Faktoren ab, vor allem dem Gesundheitszustand der Patientin. Eine alleinige Chemotherapie wird bei Frauen mit Zervixkarzinom nur in wenigen Fällen eingesetzt - etwa, wenn die Krankheit schon sehr weit fortgeschritten ist oder eine Bestrahlung aus bestimmten Gründen nicht in Frage kommt. Analoges gilt für die alleinige Bestrahlung als Primärtherapie: auch sie wird nur in wenigen Fällen eingesetzt.

Nebenwirkungen Die Radiochemotherapie ist eine kombinierte Therapie - deshalb kann sie auch die Nebenwirkungen beider Verfahren verursachen. Wie stark diese unerwünschten Folgen ausfallen, ist sehr individuell. Die Chemotherapie kann Erschöpfung (Fatigue), Blutarmut, Übelkeit, Durchfall, Schleimhautentzündungen im Mund und im Darm, Haarausfall, Immunschwäche und Gefühlsstörungen an Händen und Füßen (Neuropathie) verursachen. Eine perkutane Bestrahlung kann für die Haut im Strahlenfeld belastend sein und schmerzhafte Rötung bis hin zur Blasenbildung verursachen. Relativ häufig ist die so genannte Strahlenfibrose - eine Narbenbildung von inneren Schleimhäuten in Scheide, Darm und Blase. Dies kann zu Problemen beim Harnlassen sowie zu Trockenheit der Scheidenschleimhaut und Verengungen der Scheide führen. Wenn benachbarte Organe oder das Lymphsystem mitbestrahlt wurden, können sich auch an diesen Nebenwirkungen der Bestrahlung zeigen (etwa Lymphödeme oder Reizungen und Infektionen von Darm, Blase und Scheide). Bei jüngeren Frauen kann die Eierstockfunktion beeinträchtigt oder vollständig unterbrochen werden, wenn sich die Ovarien direkt im Strahlenfeld befinden. So kann der Beginn der Wechseljahre ausgelöst werden. Dies lässt sich mit Hormonen aber ausgleichen. Das Wachstum eines Zervixkarzinoms wird nicht, wie etwa Brustkrebs, von weiblichen Geschlechtshormonen stimuliert. Auch gegen die anderen beschriebenen Nebenwirkungen der Radiochemotherapie sind wir heute nicht mehr machtlos - sie lassen sich in sehr vielen Fällen beseitigen oder zumindest lindern. Unsere Klinik widmet dieser Aufgabe seit Jahren besondere Aufmerksamkeit. Dafür stehen uns moderne Verfahren wie Intensitäts-modulierte Radiotherapie (IMRT), Tomotherapie und Gamma-knife zur Verfügung, mit denen die individuelle Tumorausdehnung gezielt und schonend behandelt werden kann.

Nachsorge

Die Diagnose Gebärmutterhalskrebs ist ein tiefer Einschnitt: Plötzlich dreht sich das Leben fast nur noch um die Krankheit. Ängste und Sorgen, aber auch manchmal das Gefühl eines neuen Anfangs prägen jetzt das Leben. In dieser außerordentlich belastenden Situation sind aus unserer Erfahrung vor allem zwei Dinge wichtig: Zum einen sollten erkrankte Frauen nach der ersten Behandlungsphase regelmäßig zur Nachsorge gehen. Dies sind regelmäßige medizinische Kontrollen, mit denen ein Wiederauftreten des Krebses möglichst früh entdeckt werden soll. Aber auch die Behandlung von länger anhaltenden Nebenwirkungen ist Teil der Nachsorge. Wie häufig Patientinnen zur Nachsorge zu ihrem Frauenarzt bzw. zu uns in die Klinik kommen sollten, hängt sehr stark von der Erkrankung und dem Verlauf der Therapie ab. Für ebenso wichtig wie die Kontrolle des körperlichen Zustands halten wir es, das psychische Wohlbefinden zu verbessern. Wir unterstützen unsere Patientinnen dabei, nach der ersten, oft hektischen Behandlungsphase die Krankheit besser zu bewältigen. Aus unserer Erfahrung mit vielen Tausend Patientinnen raten wir dazu, die einschneidende Erfahrung der Krebserkrankung nicht alleine zu schultern. Oft können Familie, Freunde und Verwandte Patientinnen einfühlsamen Beistand leisten. Hinzu kommen spezialisierte Organisationen, die Beratung und Information für Frauen mit Gebärmutterhalskrebs anbieten. Auch der Dialog mit anderen Patientinnen in einer Selbsthilfegruppe hilft vielen sehr. Wenn Sie Fragen zu solchen Angeboten haben, sprechen Sie uns bitte an.