Operation von Gebärmutterhalskrebs

Wir stimmen die Behandlung von Frauen mit Gebärmutterhalskrebs immer auf die individuelle Situation der Patientin ab. Zu den wichtigen Gesichtspunkten zählen das Krankheitsstadium, das allgemeine körperliche Befinden und vor allem die Wünsche der Patientin. Unsere Klinik legt großen Wert darauf, jeden Schritt mit unseren Patientinnen zu besprechen und möglichst schonende operative Verfahren einzusetzen. Im Folgenden finden Sie einen Überblick über die wichtigsten therapeutischen Verfahren, die für für die operative Behandlung von Gebärmutterhalskrebs einsetzen.

1. Konisation

Bei Frauen mit CIN III oder CIN II führen wir eine so genannte Konisation durch. Dabei wird das erkrankte Gewebe entfernt, in dem ein kleiner Gewebekegel aus dem Gebärmutterhals mit einer Schlinge oder Laser entfernt wird. Ergibt die Untersuchung des Gewebes durch den Pathologen dass die gesamte Veränderung mit Sicherheit entfernt wurde (die Entfernung des CIN also "im Gesunden" erfolgt ist), ist keine weitere Therapie mehr notwendig. Enthält der Schnittrand CIN, dann wird eine engmaschige Nachkontrolle und in der Hälfte der Fälle eine Nachkonisation notwendig.

Entscheidend für die Vermeidung von Frühgeburten ist bei der Konisation die Entfernung von möglichst wenig Zervixgewebe. Dieser Anspruch kollidiert mit dem Anspruch, auch alles erkrankte Gewebe im gesunden zu entfernen. Um aber beiden Belangen gerecht zu werden, muss der Operateur die Ausdehnung der Läsion kennen und eine Operationstechnik wählen, mit der er die Läsion optimal sicher und schonend.

Die Schlingenkonisation wird in der Gynäkologie als „kleine“ Operation eingestuft, da von kurzer Dauer, sowie potentiell in örtlicher Betäubung und ambulant durchführbar. Dieses „klein“ bezieht sich daher nicht auf den Schwierigkeitsgrad der Operation.

Die Konisation ist ein schwieriger Eingriff, der hohe Expertise in der Kolposkopie, Zervixpathologie und manuellen Geschicklichkeit erfordert: in den wenigen Sekunden, in denen die Exzision des Gewebes erfolgt, kann niemand eingreifen und die Operateure sind vollkommen auf sich gestellt. Wurde die Schlinge zu tief geführt, wird zu viel Gewebe entfernt. Letzteres ist dann nicht mehr korrigierbar. Daher muss die Operation unter Vergrößerung am Modell trainiert werden, um eine hohe Qualität bei der Durchführung zu gewährleisten. Wir haben als einzige Klinik weltweit eine endoskopische Methode, die VITOMR Technik entwickelt, mit der endoskopisch erfahrenen Gynäkologinnen und Gynäkologen eine nachhaltige Qualitätsverbesserung der Behandlung von Krebsvorstufen des Gebärmutterhalses erzielen können.

2. Einfache Hysterektomie

Bei einem Frühstadium des Zervixkarzinom kann eine Konisation oder eine Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie) die richtige Therapie sein. Das ist beispielsweise der Fall, wenn die Familienplanung abgeschlossen ist. Bei der Operation wird die Gebärmutter entfernt. Es stehen verschiedene Operationstechniken zur Verfügung - durch die Scheide (vaginale Hysterektomie), über einen Bauchschnitt (offene Hysterektomie) oder minimalinvasiv über die Bauchdecke (laparoskopische Hysterektomie).

Von den genannten Operationsverfahren führen wir in unserem CervixCentrum fast ausschließlich minimalinvasive Verfahren gegebenenfalls kombiniert mit einem vaginalen Zugang durch und zählen zu den Einrichtungen mit der breitesten Erfahrung in Deutschland. Grundsätzlich setzen wir immer die schonendste und zugleich medizinisch sicherste Methode ein, sodass ein Bauchschnitt die absolute Ausnahme darstellt.

In der Regel sollte der Eingriff im Krankenhaus und in Vollnarkose durchgeführt werden. Gravierende körperliche Komplikationen, die nach einer einfachen Hysterektomie auftreten, sind vergleichsweise selten. Die Funktion der Eierstöcke bleibt vor den Wechseljahren meist erhalten, so dass die Operation keinen frühzeitigen Beginn der Wechseljahre auslöst. Schwangerschaften sind nach dem Eingriff aber natürlich nicht mehr möglich, auch die Monatsregel bleibt aus.

Auch eine völlig problemlos verlaufende Hysterektomie kann aber eine psychische Belastung sein. In dem Organverlust sehen viele Frauen - ob bewusst oder unbewusst - den Verlust ihrer Weiblichkeit. Selbstverständnis und die Sexualität können darunter leiden. Wir nehmen solche Operationsfolgen sehr ernst und empfehlen, die vorhandenen psychologischen Hilfsangebote in Anspruch zu nehmen (siehe Frage x).

Die Entfernung des sogenannten "Türwächterlymphknotens" (Sentinel-Lymphknoten) ist ein innovatives Konzept, das wir auch bei Frauen mit Gebärmutterhalskrebs im Rahmen einer Studie anwenden. Bei diesem Lymphknoten-sparenden Verfahren werden nur wenige Lymphknoten entfernt, die jeweils das höchste Risiko für einen eventuellen Tumorbefall haben. Der Patientin kann mit dem Verfahren die Entfernung von gesunden Lymphknoten erspart bleiben, was zu einer besseren Lebensqualität nach der Operation und vor allem vermindertem Risiko für Lymphschwellung der Beine führt. Im Moment evaluieren wir dieses Konzept im Rahmen einer multizentrischen Studie.

3. Erweiterte Hysterektomie und Exenteration

Wenn sich der Gebärmutterhalskrebs bereits weiter ausdehnt hat, ist eine umfangreichere Operation notwendig. Bei einer so genannten erweiterten Hysterektomie werden die Gebärmutter, die in der Umgebung liegenden Lymphknoten und, je nach Krankheitsfortschritt, auch umgebendes Gewebe entfernt. Die unterschiedlich umfangreichen Operationsverfahren sind nach ihren Erfindern benannt (etwa "Wertheim“ oder "Schauta").

Unser Ziel ist es auch hier immer, das schonendste und zugleich sicherste Verfahren durchzuführen. Unser CervixCentrum hat Erfahrung mit allen modernen Verfahren der erweiterten Gebärmutter-Chirurgie. Wir sind außerdem stark in der Entwicklung neuer Operationsverfahren engagiert. Wir verwenden ausschließlich minimal-invasive und nervenschonende Techniken und führen auch die Lymphknotenentfernung in allen abdominalen Regionen laparoskopisch durch. Hierbei haben wir weltweit die größte Erfahrung.

Ist die Erkrankung schon weit fortgeschritten, kann in wenigen Fällen eine maximal umfangreiche Operation die richtige Entscheidung sein (Exenteration). Dabei werden zusätzlich zu den genannten Organen ein großer Scheidenanteil, die Blase und/oder der Enddarm entfernt. In der Folge werden dann künstliche Ausgänge für Urin und Stuhl geschaffen (Stoma). Bei einem fortgeschrittenen Tumor ist eine Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie aber häufig die bessere Wahl als eine Exenteration. Ob diese Operation sinnvoll ist oder nicht, ist eine schwierige Entscheidung, die wir von dem Ergebnis der laparoskopischen Lymphknotenentfernung abhängig machen.

Eine erweiterte Hysterektomie und eine Exenteration kann neben den unmittelbaren Operationsfolgen auch langfristige Komplikationen nach sich ziehen. Dazu zählen innere Verwachsungen und Nervenschäden, die die Blasen- oder die Darmfunktion beeinträchtigen oder Schmerzen verursachen können. Dies kann in einigen Fällen den Geschlechtsverkehr behindern oder ganz verhindern. Mussten bei dem Eingriff die Eierstöcke entfernt werden und fällt deren Hormonproduktion damit ganz oder teilweise aus, werden frühzeitig die Wechseljahre ausgelöst. Dieser Operationsfolge lässt sich aber mit Medikamenten begegnen. Denn im Gegensatz zu anderen gynäkologischen Tumoren, wird das Wachstum von Gebärmutterhalskrebs meist nicht durch Hormone stimuliert.

4. Trachelektomie

Für junge Frauen mit Kinderwunsch und einem Tumor nicht größer als zwei Zentimeter im Durchmesser, wo früher eine vollständige Gebärmutterentfernung notwendig wäre, gibt es inzwischen eine weitere Operationstechnik: die Trachelektomie. Der große Vorteil dieses Eingriffs besteht darin, dass Schwangerschaften in der Regel auch danach noch möglich sind. Jüngste Studien unserer Klinik zeigen, dass eine Trachelektomie die Fähigkeit, Kinder zu bekommen, nicht einschränkt. Eine Trachelektomie (eigentlich "radikale vaginale Trachelektomie", kurz "RVT") eignet sich also vor allem für junge Frauen, die sich noch ein Kind wünschen.

Eine Trachelektomie erfolgt bei uns kombiniert über die Scheide (vaginal) und durch Bauchspiegelung (laparoskopisch). Dabei werden bis zu zwei Dritteln der Gebärmutter, der äußere Gebärmutterhals und Lymphknoten entfernt. Der innere Muttermund wird dann mit der Scheide verbunden und mit einer so genannten Cerclage (Gebärmutterhalsumschlingung) bis auf eine kleine Öffnung verschlossen, die eine spätere Schwangerschaft ermöglicht. Dies macht freilich einen Kaiserschnitt bei einer späteren Geburt notwendig. Die Ärzte unserer Klinik waren die ersten, die diese technisch komplizierte Operation in Deutschland durchgeführt haben und im internationalen Vergleich betreuen wir die größte Gruppe von Frauen, die mittels RVT behandelt wurden.

Bei der Trachelektomie können die klassischen Komplikationen einer Operation - etwa Wundheilungsstörungen oder Infektionen - auftreten. Generell ist die Rekonvaleszenz etwas länger als nach einer einfachen Hysterektomie. Das Risiko für ein Wiederauftreten der Erkrankung ist bei der Trachelektomie im Vergleich zur Gebärmutterentfernung aber nicht erhöht - vorausgesetzt, die beschriebenen Bedingungen sind erfüllt und die Operation wird technisch gut ausgeführt. Eine Vernarbung am Gebärmutterhals kann zu vermindertem Menstruationsfluss oder kompletten Muttermundsverschluss führen, der dann operativ gedehnt werden muss. Zudem ist die Frühgeburtsrate nach Trachelektomie deutlich erhöht, wobei eine sorgfältige Betreuung und Schonung in der Schwangerschaft dazu führt, dass zwei Drittel der Kinder nach der 35. Schwangerschaftswoche geboren werden.

Weitere Informationen:

Öffnet externen Link im aktuellen FensterÜberblick der Deutschen Krebsgesellschaft

Öffnet externen Link im aktuellen FensterInterdisziplinäre S2k-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie des Zervixkarzinoms (2008)

Öffnet externen Link im aktuellen Fenster"Operative Therapie bei Frauen mit invasivem Zervixkarzinom" (Der Onkologe, 2012)

Foto: Telefocus

Video

Die Laparoskopie ist eine schonende Operationsmethode - sehen Sie hier ein Video zur Laparoskopie.

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