26.08.2011 - Aktuelles aus den Centren

Zuerst eine Chemotherapie bei Brustkrebs?

Infusion

Kann die primär systemische Therapie als Standard für alle Brustkrebspatientinnen gelten, bei denen eine Chemotherapie indiziert ist? Dieser Frage wird in der Forschung derzeit viel Aufmerksamkeit gewidmet. Aktuelle Studien legen nahe, dass vor allem junge Frauen mit aggressiven Tumoren von einer primären Chemotherapie profitieren. Wir geben einen kritischen Überblick über die Forschungslage.

Eine Reihe von Studien, die auf dem San Antonio Breast Cancer Symposium 2010 und dem ASCO 2011 vorgestellt wurden, befassten sich mit der Frage der primär systemischen Therapie.

 

Vorteile der primär systemischen Therapie gegenüber der adjuvanten Therapie

  • Mikrometastasen können zum frühestmöglichen Zeitpunkt behandelt werden.
  • Die lokale Durchblutung des Tumors ist intakt - die Chemotherapie kann somit den maximalen Nutzen bringen.
  • Bei Frauen unter dem 50. LJ. kann das krankheitsfreie Intervall und die Überlebenszeit tendenziell durch die primäre Chemotherapie verbessert werden. (NSABP –B18+27, P.Rastosti,2008)
  • Eine Therapiekontrolle während der Chemotherapie und ggf. die Therapieumstellung ist möglich.
  • Eine spezifische Therapie z.B. mit Trastuzumab kann sofort begonnen werden-  dies hat sich z.B. in der NOAH Studie als relevant für die Prognose erwiesen (L. Gianni Cancer res 69, 2009)
  • Unter der Therapie kann das Verhalten des Tumors auf molekularer- und genetischer Ebene untersucht werden. Das daraus wachsende Wissen bietet ein enormes Potential für die Entwicklung der spezifischen Tumortherapie.
  • Der Anteil der brusterhaltenden Therapie kann verbessert werden.
  • Sofern eine Brustentfernung erforderlich ist, hat die Patientin mehr Zeit, sich über mögliche Rekonstruktionsverfahren zu informieren.


Voraussetzungen für die primär systemische Therapie

  • Eine Stanzbiopsie inklusive immunhistologischer Beurteilung muss erfolgen, um die Indikation zur spezifischen Therapie (z.B. Herceptin®) zu stellen.
  • Die Indikation zur Chemotherapie prä- oder postoperativ muss einwandfrei gegeben sein. Außerdem müssen Fernmetastasen ausgeschlossen sein.
  • Das Einverständnis der Patientin liegt vor, Kontraindikationen gegen eine Chemotherapie (z.B. Herzfunktionsstörung) liegen nicht vor.
  • Sentinelbiopsie bei klinisch und bildgebend freier Axilla und eine Portanlage sind empfehlenswert
  • Eine Clipmarkierung des Tumorbettes sowie eine engmaschige Therapiekontrolle (klinisch und bildgebend) sollten durchgeführt werden.
  • Nach Abschluss der Chemotherapie sollte eine interdisziplinäre Operationsplanung anhand der radiologischen Befunde erfolgen.
  • Postoperativ sollte der Einsatz einer Bestrahlung diskutiert werden. Kriterien sind die präoperative Tumorausdehnung, das Regressionsverhalten und die Tumorbiologie.


Weitere Erkenntnisse über die primäre Systemtherapie          
                                                    

Grundsätzlich sind veröffentlichte Studienergebnisse nur begrenzt miteinander vergleichbar. Der Grund: Die pCR ist unterschiedlilch definiert: Mal betrifft sie Brust und Lymphknoten, mal  dürfen noch nicht-invasive Tumoranteile vorhanden sein. Die Prognose ist am besten, wenn nach Therapie keinerlei Tumor mehr vorhanden ist. (v.Minckwitz ASCO 2011, Abstr. 1028)

Je aggressiver die Tumorbiologie ist, desto wahrscheinlicher kann eine „komplette Remission“ erreicht werden. Wird bei Triple Negativität oder HER2-Überexpression keine komplette Remission erreicht, spricht dies für eine schlechte Prognose.

Bei gegebener Hormonrezeptor-Positivität und guter Differenzierung eines Tumors bzw. niedriger Zellteilung ist die Korrelation zwischen pCR und Prognose weniger deutlich. Eine  längere pCR kann durch eine längere Chemotherapie aber ebenfalls erreicht werden. (v.Minckwitz ASCO 2010)


Primäre Systemtherapie bei HER2-Überexpression

Durch die Kombination einer Chemotherapie mit Trastuzumab  wird eine pCR in 31 bis 65% der Fälle erreicht. (A Buzdar, 2007). Die frühzeitige Immuntherapie scheint sich auch auf die krankheitsfreie Zeit und die Überlebenszeit auszuwirken. (L.Gianni, 09, NOAH Studie).

Als Standardchemotherapie gelten Taxan- und Anthrazyklin haltige Schemata, möglich ist auch eine Carboplatin/ Taxan - Kombination, wie adjuvant auf Basis der BCIRG006 Studie zugelassen. Je aggressiver der Tumor, desto dosisdichter sollte die Therapie sein.

Die aktuellen Ergebnisse der NeoAltto Studie (Lapatinib und Herceptin®, J. Baselga SABCS 2010), der NeoSphere Studie (Pertuzumab und Herceptin®, L Gianni SABCS 2010) und der CHERlob Studie (Lapatinib und Herceptin®, V.Guaneri ASCO 2011) weisen darauf hin, dass eine duale  HER2-Blockade die Effektivität der primär systemischen Chemotherapie weiter steigern kann.

In einer Arbeit von J. Chang (ASCO 2011, Abstr 505) wurde anhand von 64 Patientinnen die Immuntherapie mit Lapatinib/ Trastuzumab +/- Letrozol ohne Chemotherapie untersucht. Alle Patientinnen litten an einen lokal fortgeschrittenen Tumor, die mittlere Tumorgröße lag bei 7,5cm. Es wurde eine pCR von 28% erreicht, bei Hormonrezeptor- Negativität sogar 40%. Die Autorin diskutierte, dass auf eine Chemotherapie auf Basis dieser Ergebnisse verzichtet werden könne.


Aktuelle Ergebnisse bei triple negativen Mammakarzinom: Wer profitiert von einer primären Antiangiogenese mit Bevacizumab?

 Auf dem ASCO 2010 demonstrierte v. Minckwitz, dass Bevacizumab bei der Gesamtgruppe der HER2 negativen Patientinnen die Effektivität einer Chemotherapie mit EC-Doc nicht verbessern konnte: 1948 Pat. gingen in die Bewertung ein, 65%  der Patientinnen waren Hormonrezeptor positiv. Unter alleiniger Chemotherapie wurde bei 15% eine pCR erreicht, nach Therapie mit Chemo+Bevacizumab bei 17,5%. Die Ergebnisse waren nicht signifikant.

In diesem Jahr stellte B.Gerber auf dem ASCO die Daten für  die Untergruppe der triple negative Patientinnen vor: 686 Patientinnen waren mit EC-Doc +/- Bevacizumab behandelt worden. Eine pCR wurde bei 28% der Pat. unter Chemotherapie, bei 36,4% unter Chemo+Bev erreicht. Der Benefit von Bevacizumab war mit p=0,021 signifikant.  (ASCO 2011, Abstr. 1006).

Bei der gleichen Veranstaltung wurden die Daten der NSABP-B40 Studie vorgestellt (H.Bear Abstr. LBA 1005): 1206 Patientinnen erhielten eine taxanhaltige Chemotherapie  +/- Bevacizumab, daran anschließend AC +/- Bevacizumab.

59% der Patientinnen waren Hormonrezeptor positiv.  Anders als in der Geparquintostudie profitierten die Hormonrezeptor positiven Patientinnen stärker von Bevacizumab als die triple negative Gruppe.

Die Studien unterschieden sich in Hinblick auf die Chemotherapie und auf die molekularbiologische Tumorbewertung. Die direkte Vergleichbarkeit ist somit schwierig. Für die Klärung der optimalen Indikation von Bevacizumab müssen weitere Studien, z.B. Beatrice, abgewartet werden.

Es wurden auch Studien mit Carboplatin oder RAD 001 bei triple negativen Brustkrebs durchgeführt. Die Patientinnenzahlen waren allerdings so klein, dass die Ergebnisse klinisch nicht relevant sind.


Primäre Chemotherapie - für einige aggressive Tumoren die richtige Option?

Die primäre Chemotherapie hat international an Bedeutung gewonnen- zum einen wegen der optimalen Möglichkeit zur klinischen bzw. translationalen Forschung, zum anderen, weil die Effektivität der frühzeitigen Systemtherapie besonders bei jungen Frauen mit aggressiver Tumorbiologie größer zu sein scheint als die der adjuvanten Therapie.                                          

Die Erkenntnisse zur primären Chemotherapie sind aber noch bei weitem nicht abgeschlossen. Zu den wichtigsten offenen Fragen zählen:

  • Strahlentherapie: Sollte sie anhand der primären Tumorausdehnung gestellt werden?
  • Muss der Lymphknotenstatus dann generell für die Frage der Bestrahlung histologisch gesichert sein? Ein auf dem ASCO vorgestellter Vorschlag lautete, dass bei initial ausgedehnten Befund oder aggressiven Tumor immer bestrahlt werden sollte. (T.Buchholz, ASCO 2011)
  • Die Frage, ob der Lymphknotenstatus bei bildgebender N0-Situtation auch nach der Chemotherapie mittels Sentinelbiopsie erhoben werden könnte, wird gegenwärtig in der SentinaStudie untersucht.

Haben Sie weitere Fragen zur primär systemischen Therapie oder hätten Sie gerne weitere Literaturhinweise? Dann sprechen Sie bitte gerne Dr. Nikola Bangemann an, unsere Expertin für dieses Thema (Nikola.Bangemann(at)charite.de).

Foto: © pix4U - Fotolia.com



zurück zur Übersicht

Stellenangebote

...finden Sie in der Charité Stellenbörse.

Kontakt Charité Mitte

E-Mail: Frauenklinik

Sollten Sie als Patientin eine Befundauskunft oder einen Termin wünschen, wenden Sie sich bitte an unsere

Hochschulambulanz für
Gynäkologie und Brustzentrum

t: +49 30 450 664 474.

In dringenden Fällen suchen Sie bitte die Rettungsstelle in der Luisenstraße auf.