18.11.2012 - Aktuelles aus den Centren

Der endokrinologische Fall

Tabletten

Einer jungen Patientin, GI PI, mit prospektivem Kinderwunsch wurde eine Mirena zur Kontrazeption eingelegt. Die Patientin hat einen Uterus bicornis. Sie wollte nun von uns wissen, ob Mirena bei einem Uterus bicornis eine sichere Verhütungsmethode ist.

Die Frage der Patientin ist mit „Nein“ zu beantworten: Mirena ist für Frauen mit einem Uterus biscornis keine sichere Verhütungsmethode.

Was ist Mirena:

Mirena ist eine elastische T-förmige  Spirale aus Polyethylene mit einem Silikon-Reservoir, das 52mg Levonorgestrel (LNG) enthält. Aus diesem Reservoir werden zu Beginn 20µg und nach 5 Jahren >10µg LNG in 24 Stunden abgegeben.  Die höchsten Konzentrationen werden im Endometrium erreicht und sind hier 200 – 800x höher als bei der oralen Einnahme von 30µg LNG (28 Mini). Im Myometrium und den Tuben sind die LNG -Konzentrationen dagegen ähnlich bei intrauteriner und oraler Anwendung. Auch wenn LNG schnell durch das Kapillarnetz des Uterus absorbiert wird erreichen die Plasmakonzentrationen nur 100-200pg/ml und sind damit deutlich niedriger als bei oraler Einnahme.

Wie erklärt sich die kontrazeptive Wirkung von Mirena?

Die kontrazeptive Wirkung von Mirena ist mit einem Pearl Index von 0.0 – 0.2 sehr gut. Die kontrazeptive Wirkung ist nicht einer einzelnen, sondern einer Kombination verschiedener Wirkungsmechanismen zuzuschreiben:

  • der Zervixschleim verdickt und ist damit für Spermien undurchlässiger
  • das intrauterine und intratubare Millieu hat eine spermizide und ovizide Wirkung
  • das Endometrium weist Fertilisations-hemmenden Veränderungen auf (Glycodelin A)
  • es kommt zur endometriellen Atrophie
  • die ovarielle Funktion wird gestört.

 

Aufgrund des Konzentrationsabfalls vom LNG im Endometrium – Myometrium – Plasma ist die beständigste kontrazeptive Wirkung infolge intrauteriner Veränderungen, während die antiovulatorische Wirkung unsicher ist: bei allen Frauen verursacht Mirena  gleiche endometrielle Veränderungen, aber ~ 85% der Frauen ovulieren. Infolge der spermiziden, oviziden und Fertilisations-hemmenden Wirkung wird eine antinidatorische Wirkung aber dennoch die Ausnahme sein, auch wenn eine Ovulation erfolgt.

Warum ist die kontrazeptive Wirkung der Mirena zu unsicher bei einem Uterus bicornis und was sollte man empfehlen?

Bei  einem Uterus bicornis ist nicht von einer zuverlässigen kontrazeptiven Wirkung durch Mirena auszugehen, da im „leeren“ Uterushorn die intrauterinen LNG Konzentrationen zu niedrig sind, um die übliche intrauterine kontrazeptive Wirkung entfalten zu können.

Für die Kupferspirale gibt es Einzelfallbeschreibungen, dass Frauen mit einem Uterus bicornis Kupferspiralen in jedes Horn gelegt wurden. Für Mirena gibt es solche Fallbeschreibungen in der Literatur nicht. Da bei der genannten Patientin in einem Horn die Mirena gut liegt, wäre die Einlage einer zweiten Mirena theoretisch möglich, falls beide Uterushörner gleich gut ausgebildet sind. Das Risiko einer Uterusperforation oder Expulsion der Spirale wäre aber sicherlich erhöht und auch die peripheren Plasmaspiegel von LNG wären dann höher als üblich. Eine solche Entscheidung sollte nur getroffen werden, wenn die Patientin über die erhöhten Risiken informiert ist, der Arzt eine große Erfahrung mit Mirena hat und eine sichere Nachsorge gewährleistet ist. Selbst unter diesen Voraussetzungen ist ein solcher Versuch als  „experimentell“ zu werten.

Zu empfehlen ist, dass die Patientin entweder auf eine systemische hormonelle Kontrazeption umsteigt bzw. diese zusätzlich verwendet oder zusätzlich Barrieremethoden benutzt, falls sie die Mirena aus anderen Gründen (z.B. Blutungsreduktion) weiter tragen möchte.

Literatur:

Lähteemäki et al. (2000) „The levonorgestrel intrauterine system in contraception“, Steroids 65; 693-697

Guillebaud (2009) „Contraception: your questions answered“, Churchhill Livingsstone, 5th Edition.

Kontakt:

Klinik für Gynäkologie der Charité



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