22.08.2013 - Aktuelles aus den Centren

Brust-Chirurgie

Die onkologischen Vorteile der onkoplastischen Brustchirurgie fuer die Behandlung von Frauen mit Mammakarzinom im Frühstadium
Dr. med. I. Behluli

Die onkoplastische Brustchirurgie ist ein sicheres Verfahren, welches die Entfernung des Tumors, unter gleichzeitiger Erhaltung der natuerlichen Brustform moeglich macht. Nachresektionen, Mastektomien, Brustdeformitaeten und damit sekundaere rekonstruktive Eingriffe werden vermieden.

Down SK, Jha PK, Burger A, Hussien MI.
Oncological advantages of oncoplastic breast-conserving surgery in treatment of early breast cancer.
Breast J. 2013 Jan;19(1):56-63.

Die operative Behandlung von Frauen mit  Mammakarzinom beeinhaltet die Entfernung des Tumors, möglichst im Sinne einer brusterhaltenden Therapie (BET), gefolgt von einer Bestrahlung der Restbrust. Bei dieser Operationsmethode ist in bis zu 25 % der Faelle eine Nachresektion in Form einer zweiten Operation notwendig, um onkologisch freie Resektionsraender zu erzielen. Dies kann zu einem suboptimalen kosmetischen Ergebnis fuehren, welches sich vor allem nach der Bestrahlung manifestiert.

Onkoplastische Brustchirurgie beeinhaltet im Gegensatz zur konventionellen BET die Entfernung des Tumors mit groesserem Sicherheitsrand an gesundem Gewebe und die sofortige Rekonstruktion aus ortsstaendigem Gewebe. Wenige Studien haben bisher die onkologischen Vorteile dieser Operationsmethode untersucht.

Studiendesign
In einer restrospektiven Studie, wurden Tumorraender und Nachresektionsrate der konventionellen  brusterhaltenden Therapie (standard wide local excision) (Gruppe A, n=121) mit den Ergebnissen der onkoplastischen  Brustchirurgie (Gruppe B, n=37) verglichen. Patientinnen bei denen die Indikation zu Mastektomie bestand, wurden ausgeschlossen. Alle Operationen wurden vom gleichen Operateur durchgefuehrt.

Die Patientinnen wurden als geeignet fuer eine konventionelle BET( Gruppe A) eingestuft, wenn das Tumorvolumen in Relation zu Brustvolumen weniger als 20 %im oberen aeusseren Quadranten und weniger als 10 % fuer in die medial liegenden Quadranten betrug.

Die Patientinnen wurden als geeignet fuer die onkoplastische Brustchirurgie eingestuft (Gruppe B), wenn dasTumorvolumen in Relation zum Brustvolumen mehr als 20 %  oben aussen oder mehr als 10 % innen betrug  oder wenn  Makromastie oder Patientenwunsch vorlag.

Es wurden die Tumorgroesse, die Tumorraender, das Gewicht  und das Volumen der Praeparate  zwischen beiden Gruppen verglichen.

Ergebnisse
120 Patientinnen wurden  nach der konventionellen BET Methode (Gruppe A) operiert.
In der Gruppe B  wurden insgesamt  37 Patientinnen onkoplastisch operiert. Die OP Techniken in der Gruppe B waren: 18 therapeutische Mammoplastien, 14 subaxillaere Rotationsmammoplastien, 4 thorako-epigastrische dermoglandulaere Lappen und 1 zentraler dermoglandulaerer Lappen.
Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen im Hinblick auf Patientenalter,  Tumorentitaet,  Grading oder Durchfuehrung einer Axilladissektion.

Die Tumore in  Gruppe B waren aufgrund der Einschlusskriterien  groesser (23,9mm versus 17,6 mm, p=0.002). In der onkoplastischen Gruppe war das mittlere Gewichtspraeparat hoeher ( 231g versus 58g p<0,0001) als in der BET Gruppe.

Der Sicherheitsabstand mit Raendern von weniger als 5mm lag in der Gruppe A hoeher als  in Gruppe B (28,9% versus 5,4%, p=0,002). Das korrelierte mit einer  Nachresektionrate von 28,9% in Gruppe A versus  5,4 % in Gruppe B.

Es gab drei Wundinfektionen in Gruppe A und zwei in Gruppe B. Die Komplikationsrate war in der onkoplastischen Gruppe im Vergleich zu der BET Gruppe nicht signifikant erhöht (5,4% versus 2,4%, p=0,32).

Diskussion
Die konventionelle BET Methode wird mit der onkoplastischen brusterhaltenden Chirurgie in zwei  vorherigen Studien (2,4) verglichen. Die Studien zeigten, dass die onkoplastische Brustchirurgie onkologisch sicher ist und  Rezidivraten sowie  Gesamtueberleben  bei onkoplastischen versus konventionell operierten Frauen identisch sind.
Hamdi et al.(3) verglichen im Jahr 2008 die Ergebnisse von Patientinnen( 126 Faelle) welche eine Quadrantektomie oder Tumorektomie hatten, mit denen,welche eine therapeutische Mammoplastie (5 Faelle) oder eine Mini-Flap rekonstruktion (21 Faelle) hatten. Als Sicherheitsabstand definierten sie 2 mm. In der onkoplastischen Gruppe war die Nachresektionrate 0% im Gegensatz zu der BET Gruppe bei der die Nachresektionrate 20 % betrug.

Down und Mitarbeiter vergleichen  nun  sowohl die Tumorraender als auch die Nachresektionsraten  der  konventionellen BET mit der onkoplastischen Brustchirurgiemethode.Trotz groesserem Tumorvolumen ist  die Nachresektionsrate bei onkoplastisch operierten Frauen 5x niedriger war wodurch 1 von 4 Patientinnen ein weiterer chirurgischer Eingriff erspart werden konnte.
Die Zufriedenheit der Patientinnen mit dem kosmetischen Ergebnis und die Lebensqualitaet wurden in der Studie nicht analysiert.


Kommentar

Die Autoren belegen, dass die onkoplastische Brustchirurgie der konventionellen BET ueberlegen ist, weil trotz grösserem zu entfernenden Tumor der  Resektionsrandstatus verbessert und  die Nachresektionrate verringert wird.
Hinzu kommen die potentiell besseren kosmetischen Ergebnissen,  eine klinische Erfahrung, die allerdings noch prospektiv untersucht werden muss.

Die Autoren definieren den Sicherheitssaum sowohl bei DCIS als auch beim invasivem Karzinom mit 5 mm. Die deutschen S-3 Leitlinien fuer die Diagnostik Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms empfehlen die 2 mm Grenze als tumorfreien Abstand zum Schnittrand beim DCIS und die 1mm Grenze beim invasivem Mammkarzinom.
Die Metaanalyse von Houssami et al. 2010 (5)zeigt , dass ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Resektionsrandstatus (positiv vs. knapp vs.negativ)  und der Lokalrezidivrate besteht. Somit ist ein grösserer Sicherheitsabstand sicher nicht von Nachteil, zumal wenn ein gutes onkoplastisches kosmetisches Ergebnis erzielt werden kann.

Fazit für die Praxis
Die onkoplastische Brustchirurgie ist ein sicheres Verfahren , welches die onkologische Entfernung des Tumors, unter gleichzeitiger Erhaltung der natuerlichen Brustform moeglich macht.
Nachresektionen, Mastektomien, Brustdeformitaeten und damit sekundaere rekonstruktive Eingriffe werden vermieden.
In künftigen Studien muss der Effekt der onkoplastischen Chirurgie auf Kosmetik, Lebensqualität und Kosten-Nutzwert evaluiert werden, was automatisch auch die Vermeidung von operativen Zweiteingriffen einschliesst.

Der Autor gibt an, dass es keine Interessenkonflikte bestehen.
Literatur:
1. MacMilian D, Chan CW, McCulley S. Volume displacement
techniques and therapeutic mammoplasty; the Nottingham experience.
Advances in Breast Cancer 2008;5:10–2..
2. Giacalone P-L, Roger P, Dubon O, et al. Comparative study of the accuracy of breast resection in oncoplastic surgery and quadrantectomy in breasr cancer. Am J Surg Oncol 2006;14:605–14.
3. Hamdi M, Sinove Y, DePypere H, et al. The role of oncoplastic surgery in breast cancer. Acta Chir Belg 2008;108:666–72.
4. Kaur N, Petit J-Y, Rietjens M, et al. Comparative study of surgical margins in oncoplastic surgery and quadrantectomy in breast cancer. Am J Surg Oncol 2005;12:1–7.
5.Houssami et al. Meta-analysis of the impact of surgical margins on local recurrence in women with early-stage invasive breast cancer treated with breast-conserving therapy. Eur J Cancer. 2010 Dec;46(18):3219-32

Kontakt:

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